ACR – Arrêt Cardio/Respi

Les arrêts cardio-circulatoire, se caractérise par une interruption de la circulation sanguine due à l’arrêt du fonctionnement mécanique du cœur (systole/ diastole) et d’un arrêt ventilatoire. Il représente une urgence vitale absolue. Le pronostic est étroitement lié à la rapidité de prise en charge, à savoir le MCE et la réalisation d’une défibrillation si besoin. Il est coutume de dire que 1min de perdu correspond à 10% de chance de réussite de la réanimation.

Lors d’un ACR la priorité, sera de rétablir les grandes fonctions mécaniquement, La règle ABC à été modifié en CAB :

-       C (Circulation) : Circulation

-       A (Airway) Ouverture des voies aériennes

-       B (Breathing) : respiration

La priorité est accordée aux compressions thoraciques en début de RCP.

 

SIGNE

Ils peuvent être multiples et variés, selon l’étiologie : Obstructif, traumatique, toxique, hémodynamique, respiratoire et selon le moment où il est repéré.

-       Impossibilité de parler

-       Agitation

-       Cyanose

-       Signe de lutte

-       Désaturation rapide

-       dyspnée

-       Pâleur/sueur

-       Froideur des extrémités

-       Douleur thoracique

-       Etat de choc

-       Trouble de la conscience

-       Absence de ventilation et/ou présence de Gasp

-       Inconscience

-       Pupilles en mydriase

-       Abolition de pouls carotidien (recherche de pouls fémoral ??)

 

CONDUITE A TENIR

-       LVA (vérifier qu’il n’y a pas de corps étranger)

-       Evaluer l’état de conscience « Mr si vous m’entendez serrez moi la main ou ouvrez les yeux »

-       Enlever la tête de lit

-       Canule de guedel

-       Sort et connecte le BAVU, posé et fonctionnel (capno monté) à la tête du patient

-       Recherche de pouls carotidien & de ventilation

-       Alerter les médecins

EN TOUT TEMPS L’IDE DOIT AVOIR UNE VOIE DABORD PRETE ET FONCTIONNELLE BIEN IDENTIFIÉE AVEC UN VECTEUR.

Il est de la responsabilité de l’infirmier du box de s’assurer à chaque début de garde, de la visibilité (que se soit pour soit même et/ou les collègues si besoin) l’accessibilité et la perméabilité de la voie d’urgence.

NB : Coup de poing sternal n’est pas recommandé en raison du risque de pneumothorax à fortiori si le patient est en ventilation mécanique

Si Inefficace :

-       IDE à la tête, enlève la tête de lit + Insuffle au BAVU avec FiO2 à 100% et surveille l’efficacité de la RCP sur le capno et coordonne les actions dans son box jusqu’à l’arrivé du medecin

-       1 AS qui à dégonfle le matelas et débute la RCP : 30 compressions à une fréquence de 100/min + 2 insufflations (surface rigide+++)

-       1 IDE aux drogues et qui pose les 2 VVP de bon calibre

  • ADRENALINE : préparer 2 Ampoule 5mg/5ml soit 10mg/10cc, seringue fixer dans le robinet proximal prêt à injecter à la demande 1mg toutes les 3min tant que le patient est en AC.

-       Scope +++

-       Remplissage NACL ou VOLUVEN

-       Respirateur « sur Sonde »

-       Aspiration fonctionnelle (risque majeur d’inhalation lors de l’intubation)

 

-       Matériel d’IOT sorti

  • Laryngo
  • Lame d’intubation
  • Sonde d’intubation
  • Capno
  • Seringue de 20cc
  • Mandrin (intubation difficile)
  • Lac pour fixer la sonde
  • Compresse
  • Vitamine A

-       Défibrillateur en place

-       SNG sortie

NB : L’ACR se complique immanquablement d’acidose lactique responsable d’académie, qui diminue :

-       la contractilité cardiaque

-       « l’accroche » des drogues

-       et favorise la récidive d’arythmie sévère.

 

RYTHME CHOCABLE

Le choc électrique externe, n’est utile que lorsque que le cœur est tjrs « fonctionnel électriquement », celui-ci ne relance pas un cœur déjà arrêté, mais permet de récupérer un rythme sinusal en cas de FV et TV

-       1° choc : 150 Joules en bi-phasique ou 360 Joules en monophasique

  • Reprendre immédiatement le RCP pdt 2 min
  • Pdt ces 2 min : IOT sans interrompre le MCE plus de 10s

Si FV/TV persistante.

-       2° choc : 200J en bi-phasique ou 360J en monophasique

  • Reprendre RCP pdt 2 min

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RYTHME NON CHOCABLE

En cas d’asystolie, il est inutile de choquer.

-       Débuter RCP 30/2

-       Vérifier pouls toute les 2 min

-       IOT + BAVU

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LA POSITION POUR UN MCE CORRECT

Le positionnement du corps par rapport au patient est très importante, elle influence directement la qualité du massage et permet au soignant de ne pas s’épuiser et « perdre le rythme ».

Dégonfler le matelas, mettre BAVU + CAPNO en place, le temps d’avoir un plan dur. Le patient doit être « tête à plat » afin de ne pas diminuer le débit cérébrale, au mieux jambe surélevé pour faciliter le retour veineux.

Positionner vos mains l’une sur l’autre, celle dessus fermé, sur celle du dessous ouverte. Les épaules bien perpendiculaires au corps. Un massage cardiaque s’effectue avec « le corps entier » pas seulement les bras. (Ne pas hésiter à monter le lit et sur le patient) pour optimiser votre position,  la position du soignant et son massage DOIT être parfaitement verticale.

Le MCE est réalisé par compression de la moitié inférieure du sternum. Il est prouvé que même si on ne masse pas tjrs parfaitement le cœur, l’augmentation générale des pressions intra thoracique entraine l’éjection du sang. Le cœur gauche alors inactif, ne sert que de conduit. Le rythme de compression doit être de 100/min (+ /- 5 compressions) ceci pour espérer en avoir 70 d’efficace.  Les compressions adéquates abaissent le sternum d’environ 4 ou 5 cm.

NB : Avec l’expérience, ce cota s’améliore pour arriver à 90% d’efficacité, ce qui majore évidement le taux de réussite de la RCP.

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LA VENTILATION DANS L’ACR

Une erreur commise souvent, est d’insuffler des volumes souvent excessifs, surtout lors de réanimation sur des patients à risque tel que les BPCO, Asthme, Noyade, SDRA. L’expérience montre que cela à 3 conséquences délétères pour le patient :

-       L’augmentation des pressions intra thoracique, peut diminuer le retour veineux chez un patient une insuffisance cardiaque droite (aigue ou chronique) préexistante, et donc risque de diminution du DC ;

-       Le risque de majoration D’auto PEEP est très amplifié

-       La distension excessive de l‘estomac par l’air insufflé élevé le diaphragme et réduit les volumes pulmonaires

Le seul juge de paix, reste la clinique avec l’observation d’un levé de thorax correct, mais non excessif.

LE CAPNO DANS L’ACR

Témoin de l’efficacité d’une RCP (massage cardiaque externe) en cas d’ACR, la PetCO2  est corrélée à la qualité de la compression thoracique : traduisant le relargage massif du CO2 signe une reprise hémodynamique. Le CO2 expiré est un meilleur indicateur d’une circulation efficace que l’ECG, le pouls ou la pression artérielle. L’efficacité des manœuvres de réanimation peut être appréciée par la capnométrie ; contrairement à l’ECG, le capnographe est insensible aux artéfacts mécaniques liés aux massages cardiaques externes et les compressions n’ont pas à être interrompues pour apprécier la circulation.

 

Au cours de la RCP. Il faut tenir compte des variations de PetCO2 induites par les agents administrés : l’injection de fortes doses d’adrénaline diminue habituellement la PetCO2 ; l’administration de bicarbonates amène l’augmentation de la PetCO2, mais seule la reprise d’une activité circulatoire peut entraîner une élévation importante et prolongée de la PetCO2.

 

La valeur basse de la PetCO2 est un critère insuffisant pour arrêter une réanimation.

PetCO2 initiale > 10 à 15 mm Hg est un élément de pronostic favorable de l’arrêt devant inciter à la poursuite des efforts de réanimation. Si <10 mm Hg le pronostic est défavorable.

 

EXAMEN NEURO

L’apparition d’une mydriase est de mauvais pronostic, mais ne signifie pas forcément la mort cérébrale définitive. A l’inverse l’absence de mydriase lors d’une RCP, efficace.

 

REANIMATION REUSSITE ET APRES….. 

Le patient a repris une activité, la RCP s’est correctement déroulé, mais le travail n’est pas fini !! Apres une réa, le patient est encore très fragile. En effet il n’est pas rare de voir de nombreuses conséquences de la période de no flow:

 

-       Bradycardie, car la reprise d’activité est parfois lente et progressive, il faudra alors prévoir une Seringue de 1mg d’atropine (2A) pour injecter au rythme de 0,5mg/5min + éventuellement de l’adrénaline 1mg/10cc en titration.

-       Tachycardie, si votre patient se met en tachycardie post MCE, il s’agit souvent d’un mécanisme de compensation d’une éjection encore trop faible, il faudra discuter la mise en place d’un soutient inotrope positif « DOBUTAMINE ».

-       Hypo TA due à la dépression myocardique, il faudra donc sans doute soit faire de l’EPHEDRINE en titration , soit mettre en place un soutien adrénergique tel que : Adrénaline, Noradrénaline, Dobutamine en PSE.

-       Défaillance neurologique due à une encéphalopathie post anoxique par réduction du débit cérébral. Ayant pour conséquence une perte de l’autorégulation cérébrale avec une augmentation de la PIC.

De plus si l’arrêt cardiaque et due à un FV, il faudra systématiquement mettre en place un PSE de cordaronne de 6A à 9A / 24h.

 

LE REFROIDISSEMENT MECANIQUE COMME MOYEN

L’induction précoce d’une hypothermie volontaire modéré (+/- 34°) durant 12 à 24h permet de diminuer les lésions cérébrales post anoxique, en effet la baisse de 1°C= baisse de 6% du métabolisme global. Cela peut se faire grâce à des perfusions froides, un glaçage externe. Il faut pour cela une sédation et une curarisation profonde pour annuler le réflexe de frisson.

 

En pratique :

 

-       vessie de glace positionné sur les gros vaisseaux

-       bassine de glace entre les jambes

-       Crée un tunnel 2 arceaux un drap humide + ventilateur aux pieds

-       ouvrir les fenètres

-       Soluté froid

-       Sédation + curarisation pour empecher les frissons

 

AVANTAGES

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Attention si le refroissement rapide et intéressant dans la PEC d’un patient en post ACR, son réchauffement doit être progressif, car un réchauffement trop rapide majore le risque d’une nouvelle arythmie ventriculaire.

 

INCONVENIENTS

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