ISR – Induction à Séquence Rapide

L’anesthésie d’un patient à risque d’estomac plein constitue un cadre très particulier de notre spécialité puisqu’il intéresse le plus souvent (mais pas exclusivement) des patients pris en charge en urgence.

Mise en Œuvre de la Séquence : Une chronologie bien précise

1-    Pré-oxygénation

2-    Injection d’un hypnotique

3-    Injection d’un curare d’action rapide

4-    Manœuvre de Sellick

5-    Intubation endo-trachéale

 

Associe l’utilisation : Un Hypnotique + Un curare

D’un curare d’action rapide :

Célocurine® (suxaméthonium) Amp de 100mg/2ml à la dose de 1 mg/kg (le plus souvent utilisé)

Préparation  A DILUER: 1ampoule de 2ml ramené dans 10ml           donc 10mg/ml (patient de 80 kg = poussera 8cc)

L’injection intraveineuse de 1 mg/kg de chlorure de suxaméthonium permet l’intubation endo-trachéale 30 à 60 secondes après l’injection chez l’adulte et provoque une paralysie totale de la musculature volontaire pendant 5 à 10 minutes. C’est un curare dépolarisant. Il provoque une hyperkaliémie (en moyenne de 0.5-1.0 mmol/L)

CI : Hyperkaliémie, Insuffisance rénale, rahbdomyolyse,  polytraumatisé, grand brulé

Atracurium 1 amp de 50mg/5 ml soit 10 mg/ml

-       L’intubation endo-trachéale est généralement possible 90 à 120 secondes après l’injection intraveineuse de 0,5 à 0,6 mg/kg. Un bloc neuromusculaire maximal est obtenu en général 3 à 5 minutes après l’administration. Le temps de récupération spontanée après la fin du bloc complet est d’environ 35 minutes

C’est un curare non dépolarisant, il produit de l’histamine (médiateur chimique de l’hypersensibilité immédiate, qui joue un rôle essentiel dans les processus de réaction allergique. L’histamine provoque la sécrétion du suc gastrique, dilate les capillaires, augmente la perméabilité vasculaire et contracte les fibres lisses et les artérioles.)

Les blocages neuromusculaires amènent une relaxation, une paralysie des muscles. Ils induisent un arrêt respiratoire et ils augmentent le risque d’inhalation, puisque le patient ne possède plus de réflexe pharyngé. En bref, le patient ne respire plus, ne tousse plus et ne protège plus ses voies respiratoires. Une ventilation et une oxygénation adéquates s’imposent donc.

Toutefois, les blocages neuromusculaires affectent peu les systèmes neurologique et cardiovasculaire. C’est pourquoi la personne paralysée au moyen d’un blocage neuromusculaire continue d’entendre et de ressentir l’inconfort provoqué par les techniques médicales sans pouvoir réagir

D’un Hypnotique d’action rapide :

L’étomidate (Hypnomidate®) Amp 20mg/10ml soit 2mg/ml – - à la dose de 0,3 mg/kg en IVD

Préparation PURE : 2 ampoules pure dans une seringue de 20cc, soit 40mg/20cc, donc 2mg/ml  (patient de 80kg = on poussera 12cc)

-       Hypnotique pur à brève durée d’action, l’étomidate peut être utilisé comme agent inducteur de l’anesthésie générale indiqué chez le patient hypovolémique, et les detresse respiratoire. il est dénué de propriétés analgésiques.

C’est le produit le plus utilisé car :

  • une bonne tolérance cardiovasculaire
  • une dépression respiratoire minime
  • un effet protecteur cérébral accompagné d’une réduction de la pression intracrânienne
  • une action dépressive sur la tension intraoculaire
  • l’absence de libération d’histamine
  • une inactivation rapide par métabolisation dans l’organisme, de sorte qu’il n’a pas d’effet différé.
  • Il n’exerce aucune influence sur la fonction hépatique.

La kétamine Amp de 5ml/50mg soit 10mg / ml — à la dose de 2mg/kg  IVD lente

Préparation PURE : 4 ampoules pure dans une seringue de 20cc, soit 200mg/20cc, donc 10mg/ml (patient de 80kg = on poussera 16cc)

La kétamine est un anesthésique dissociatif puissant ayant un début d’action rapide et une courte durée d’action. Elle est un agent de choix pour un patient hypotendu ou asthmatique, puisqu’elle ne diminue pas la pression artérielle et qu’elle agit comme bronchodilatateur. Elle est également recommandée en présence d’œdème aigu du poumon, Asthme aigue grave, de taponnade, et choc sèvere.

CI : Patient coronarien ou insuffisant cardiaque

Nesdonal® (thiopental sodique) à la dose de 3 à 5 mg/kg

-       Ce barbiturique est un agent de choix pour l’intubation en séquence rapide, puisque son effet est presque immédiat (15 secondes) et de courte durée (10 minutes en moyenne mais reste individus dépendant). Il diminue la pression intracrânienne, il est donc recommandé en présence d‘hypertension intracrânienne. Toutefois, il peut causer de l’hypotension, une dépression myocardique, une tachycardie et un bronchospasme.

CI : patient hypovolémique, TC, patient polyallergique (car histaminolibérateur)

 

Propofol® (DIPRIVAN) AMP 200 mg/20 ml

Préparation PURE :  1 Ampoule dans une seringue de 20cc soit 10mg/ml – 40mg /10s jusqu’à obtention de la narcose – Injecter 4cc

Généralement 100 mg suffise à obtenir la nacrose chez un patient de 70 à 80 kg

-       Ce sédatif a des propriétés similaires au thiopental, mais il cause moins d’effets indésirables au réveil (réveil plus clair)

-       Risque important d’hypotension ++ Bradycardie & Choc

L’administration des sédatifs et du blocage neuromusculaire se fait de façon quasi simultanée lors de l’intubation en séquence rapide. Toutefois, l’injection des sédatifs se fait en premier pour assurer le confort du patient.

Drogue & conséquences hémodynamiques

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Drogues & conséquences Respi

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De plus il faut prévoir :

De l’adrénaline :

-       1 ampoule de 5mg prendre 1mg et le ramené dans 10ml           donc 0.1mg/ml pour pouvoir « titrer » de façon à maintenir une pression artériel correct durant l’intubation.

-       Garder les 4ml de l’ampoule dans une seringue de 5ml et garder pure donc 1mg/ml

Bien différencié les 2 seringues

De l’atropine :

-       1 ampoule de 1 mg/1ml pur, svt en association avec la kétamine

Seringue d’hypno/suf :

-       1 ampoule d’Hypnovel 50mg/10ml

-       1 ampoule de suffenta 25o UG/5ml

 

NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES EN CRUSH INDUCTION

  • Le Nimbex et le Tracrium : Ces curares non dépolarisants ont une durée d’action tres longue (<25min), ils sont reservé a l’entretien de la sédation dans les cas bien précis ou un curare est nécessaire (hypothermie, HTIC, ventilation de certaines hypoxémie refractaire)
  • L’Hypnovel : Son délai et sa durée d’action sont beaucoup trop longs, il n’est utilisé que pour l’entretien de la sédation en réa, en association avec du sufentanyl le plus souvent.
  • Les Morphinique : Jamais avant une crush induction, ils sont émétisants et favoriseront le risque d’inhalation.

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4 Réponses à “ISR – Induction à Séquence Rapide”

  1. infirmierderea
    13 février 2017 à 19 h 47 min #

    merci pour votre commentaire Dr

    alors effectivement vous faites bien d’etayer, pour des patients « spécifique » tel que les cérébrolésés, cela se justifie complétement, à fortiori en pré-hop. Il est vrai que je n’est pas soulevé cet aspect, qui mériterait sans doute un chapitre à part entière.

    Cet article n’a pas la prétention d’être absolument exaustif, mais plutot de donner une vision »globale » vis à vis des patients; les plus prise en charge dans une réa poly, à savoir les décompensations respiratoire.
    Dans ce cadre les analgésies sont utilisées en entretien et tres rarement en induction.

  2. orcival
    13 février 2017 à 17 h 05 min #

    sympa ce blog
    dans la crash induction ou ISR on avait au début dans les années 1990 -2000 des protocoles avec des morphiniques pour l induction et d’ailleurs on commençait par çà .
    En effet dans tes drogues tu n’as pas d’ »antalgique  » pour un geste qui est douloureux pour la personne et qui peut entre autre augmenter la PIC chez un patient crânien .
    Dans les protocoles rigoureux des années 2000 et 2010 , on retrouvait des morphiniques type morphine ou sufentanyl en IV .Mais en réalité ils étaient que rarement réalisés en pré hospitalier .
    Je ne pense pas qu’en 2017 ils soient contre indiqués
    merci et dans l’attente d une réponse
    cordialement Dr Orcival

  3. Thomas WUEST
    28 septembre 2016 à 11 h 07 min #

    Bonjour,

    Bravo pour le blog.
    Pourquoi ne faites vous pas IADE ? Vous avez le profil !
    Ce n’est pas la crush induction mais la CRASH induction.
    C’est le crush syndrom et la crash induction.
    Bonne continuation

    • infirmierderea
      24 décembre 2016 à 13 h 42 min #

      merci thomas, concernant le concours d’IADE, j’y ai pensé, mais ca voudrait dire ; être financé par l’HP et par conséquent devoir leur rendre des années….étant d’une nature plutot « électron libre » je ne pense malheureusement pas m’aventurer sur ces chemins ;)

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