LES CURARES

Un curare désigne un médicament, utilisé pour provoquer un relâchement musculaire. Il doit être associé à une sédation, car les sensations provoquées par le curare sont très angoissantes si le patient en est conscient (sensation d’étouffement). Pour cette raison les curares ne doivent en aucun cas être administrés avant la sédation (risque de myopathie +++). Les indications pour l’administration d’un curare sont :

  • faciliter l’IOT
  • diminuer ou supprimer le tonus & spasmes musculaires
  • faciliter l’adaptation à la ventilation mécanique (éviter asynchronie patient-ventilateur)

Les curares n’agissent que sur les muscles striés squelettiques en bloquant les récepteurs nicotiniques d’acétylcholine, (pas d’action sédative) ce qui empêche les muscles de se contracter.

LES FAMILLES DE CURARES

Curares non dépolarisants: Benzylquinoléines Atracurium: Tracrium ®
cisAtracurium Nimbex ®
Mivacurium: Mivacron ®
Stéroïdes Pancuronium: Pavulon ®
Vecuronium: Norcuron ®
Rocuromium: Esmeron®
Curare dépolarisant Succinylcholine ou suxamethonium: Célocurine ®

La jonction neuromusculaire est une structure spécialisée qui permet la transformation d’une stimulation nerveuse (influx électrique) en une activité mécanique (contraction musculaire) par l’intermédiaire d’un neurotransmetteur. Ce neurotransmetteur, c’est l’acétylcholine (Ach). Des récepteurs situés à la surface du muscle fixent l’ACh, et ouvrent un canal ionique permettant le passage d’ions à travers la membrane musculaire qui se dépolarise et induit la contraction musculaire.

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Dans la fente synaptique, l’ACh est détruite très rapidement et de façon continue par l’acétylcholinestérase (enzyme). Les curares agissent donc uniquement au niveau de la jonction neuromusculaire. Ces médicaments n’ont donc d’effet que sur les muscles striés pourvus d’une plaque motrice. C’est pourquoi, ils n’ont par exemple, aucun effet sur le cœur.

GENERALITEES – Modes d’action des curares

Il existe deux types de curares : les dépolarisants et les non dépolarisants.

Les curares dépolarisants

La succinylcholine (Célocurine®) « mime » les effets de l’Ach sur les récepteurs et entraîne la dépolarisation de la membrane post-synaptique, cela permet l’ouverture des canaux ioniques (dépolarisation), et le passage des ions sodium dans la membrane musculaire, entraînant une contraction massive du muscle (tétanie).

NB: petit rappel quant à l’action de la Célocurine, qui dit dépolarisation, dit entrée de NA+ mais également sortie de K+, ainsi ce curare sera contre indiqué chez les patients en hyper-kaliémie où toute pathologie pouvant induire une hyper-kaliémie (cela pourrait éviter de courir après à coup de dialyse plus tard)

L’acétylcholinestérase, n’agissant pas sur la Célocurine. Le curare reste donc présent sur les récepteurs, entraînant une dépolarisation prolongée du muscle, qui se décontracte de lui-même au bout de quelques minutes. C’est pourquoi on observe (non systématiquement, mais majoritairement) des contractions musculaires sous forme de fasciculations généralisées après l’injection de Célocurine.

La Célocurine est le seul « dépolarisant » il n’y a pas d’antidote, il agit très rapidement (30 à 60 secondes) et, est dégradé relativement vite. Sa durée d’action est estimée à 6 à 12 minutes en fonction de la dose administrée et du patient.

Les curares non dépolarisants

Ces derniers fonctionnent comme des « verrous » qui vont se fixer sur les récepteurs, empêchant ainsi l’ACh de provoquer une (dépolarisation) contraction musculaire. Le curare fixé sur les récepteurs ne « laissant pas la place » à l’Ach, les canaux ioniques restent fermés, empêchant donc le passage des ions sodium (Na+) dans la membrane musculaire,  et ainsi la dépolarisation (contraction) du muscle. De ce fait, le muscle restera décontracté. L’utilisation d’un curare non dépolarisant n’entraîne par conséquent, aucune fasciculation.

En résumé,

Un curare non dépolarisant va se fixer sur les récepteurs synaptiques empêchant la dépolarisation et donc la contraction musculaire pour un temps donné. A l’inverse un curare dépolarisant, en se fixant sur la membrane va « saturer » les synapses jusqu’à la contraction musculaire permanente (tétanisant le muscle)

Aujourd’hui, seules quelques-unes sont encore utilisées en routine. Elles sont choisies en fonction de leur rapidité, de leur durée d’action, de leur mode de métabolisation, et de leurs éventuels effets secondaires.

 

 

Les antidotes (curare non dépolarisant)

La néostigmine (Prostigmine®), qui inhibe l’action de l’acétylcholinestérase. Si l’ACh n’est plus détruite de façon continue, sa concentration augmente dans la fente synaptique. Elle va ainsi reprendre plus rapidement sa place sur les récepteurs et faciliter les contractions musculaires. La néostigmine est efficace sur l’ensemble des curares non dépolarisants

NB : la Prostigmine un parasympathomimétique. En conséquence, son injection est toujours associée à de l’atropine, afin de contrer ses effets bradycardisants.

Le sugammadex est un antidote des curares stéroïdiens uniquement. Cette molécule, relativement récente, est un antidote « pur » qui va se lier avec les curares stéroïdiens (vecuronium NORCURON, rocuronium) et en faire un complexe non utilisable par les récepteurs de la plaque motrice.

Avantages

  • Facilitation de la procédure d’intubation
  • Meilleur confort chirurgical selon le type de procédure
  • Baisse de la consommation d’oxygène (plus d’activité musculaire striée)
  • Absence de réflexe de toux et de mouvements parasites
    • Stabilisation de la pression intra crânienne (pas de toux)
    • Meilleur tolérance et adaptation à la ventilation artificielle

Inconvénients

Compte tenu de l’apnée induite par les curares, le contrôle des voies aériennes doit être assuré et le matériel de réanimation immédiatement disponible.

  • Le patient doit être facilement ventilable (Matériel IOT à proximité)
  • L’utilisation préalable d’un curare doit être prise en compte dans la stratégie d’extubation du patient en raison des risques de curarisation résiduelle

La myorelaxation totale impose une vigilance accrue et des surveillances spécifiques :

  • Surveillance de la profondeur de la curarisation avec un matériel adapté
  • Surveillance accrue des points de pression et des risques de lésions cutanées ischémiques
  • Surveillance des positions vicieuses et risques de lésions des faisceaux nerveux

PHARMACO DES CURARES NON DEPOLARISANTS

Drogue Dose d’intubation mg/kg Délai d’actionsec Durée d’actionmin
Atracurium

0,5

120 à 180

30 à 45 intermédiaires

Cisatracurium

0,15 à 0,2

90 à 180

40 à 75 intermédiaires

Mivacurium

0,2 à 0,25

120 à 180

15 à 20 courte

 

Drogue Dose d’intubationmg/kg Délai d’actionsec Durée d’actionmin
Pancuronium

0,1

120 à 180

60 à 120 longue

Vecuronium (Norcuron)

0,1

90 à 180

45 à 60 intermédiaires

Rocuronium

0,6

90

30 à 40 intermédiaires

 

 

CURARES DEPOLARISANTS

Succinylcholine (Célorurine)

Drogue

Dose d’intubation

mg/kg

Délai d’action

sec

Durée d’action

min

Succinylcholine

1

30 à 45

6 à 12

 

MONITORAGE DE LA CURARISATION

→ Rapidité de la curarisation en fonction de la vascularisation musculaire

→ d’autant plus courte que la densité de récepteurs à l’Ach est élevée

 

Sites de stimulation

→ Adducteur du pouce (Muscles lents témoins de la décurarisation)

→ muscles sourciliers  (muscles rapide témoin de la curarisation)

 

Modes de stimulation : Train of four =TOF : 4 stimulations en 1.5 sec → analyse du nombre de contractions et du ratioT4/T1 si 4 réponses

  • Curares non dépolarisants : 0 puis 1 puis 2 puis 3 puis 4 réponses successivement d’intensité croissante selon décurarisation → ratio=1 décurarisation complète
  • Curares dépolarisants : 4 réponses d’emblée d’intensité croissante selon décurarisation

 

PENSE BETE

 

Capture d’écran 2016-11-03 à 17.02.30

 

TABLEAU COMPARATIF

Capture d’écran 2016-11-03 à 17.03.12

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11 Réponses à “LES CURARES”

  1. henryf
    18 août 2018 à 16 h 35 min #

    Au moins j’ai la confirmation aujourd’hui.. Encore merci

  2. henryf
    5 août 2018 à 19 h 20 min #

    Je sais que la celo est utilisée dans l iot en urgence.. Ma question était suite à une prise en charge, un interne m’a dis que l’on ne pouvait pas utilisé de non depolarisant (avec une source écrite à l’appui) après la celo.. Je trouvait ça louche étant donné que ce n’est pas la première fois que j’utilise la trac après la celo.. Comme je ne trouvait rien sur internet, j’ai posé ma question ici. Un grand merci pour votre réponse et votre professionnalisme

    • infirmierderea
      5 août 2018 à 22 h 23 min #

      alors, en toute humilité, cet interne à des informations qui me sont étrangères…
      personnellement je n’ai jamais vu de telles pratiques (et ceux, parmi tout mes PH titulaires) durant toute mes années de réa

  3. Henry François
    4 août 2018 à 3 h 05 min #

    Ton site est parfait, j’envisage à plus ou moins long terme l’école ď iade donc ton site m’est très utile.. Simple question, j’ai cru lire il y a quelques temps qu’il ne fallait pas injecter de non depolarisant (tracrium) après avoir injecter la celo.. Et je ne trouve aucune réponse satisfaisante à ça.. Pourrais tu m’aider ?

    • infirmierderea
      4 août 2018 à 23 h 01 min #

      merci, c’est pour ce genre de projet (entre autres) que ce blog à sa raison d’être
      concernant ta question, absolument pas, la celo est un curare dit « d’urgence » (si il n’y a pas de contre indication) de par le fait qu’il à une action rapide 1 à 2 min et, est éliminé rapidement également (environ 10 min). D’experience je n’ai jamais vu d’entretien de curarisation se faire avec de la célo, c’est alors que les non dépolarisant prennent le relais pour « entretenir » la curarisation de façon stable, qui eux , ont globalement des délais d’action plus long et une demi vie également plus longue.
      On retrouve donc assez classiquement des inductions type ETO/CELO , suivi d’un entretien type Hypno/suff/Trac (le cas échéant)
      en espérant avoir répondu à tes interrogations ;)

  4. delli
    3 avril 2018 à 0 h 04 min #

    merci pour ce site. je le découvre à l’ instant.il m’aide à comprendre la 4.3 s4 car j ai un partiel ces jours-ci.

  5. Nicolas
    25 avril 2017 à 14 h 08 min #

    Bonjour,
    juste un petit mot pour te remercier pour ton site. Je ne le découvre qu’aujourd’hui mais il est déjà dans mes favoris.
    ESI en 2ème année et en reconversion, c’est dire si j’ai besoin de quelques explications parce que je n’aime pas apprendre par coeur. Je suis en stage en salle de réveil d’où mon intérêt pour le curare en ce moment ;-)
    Encore merci et continue stp.
    Nicolas

    • infirmierderea
      27 avril 2017 à 15 h 57 min #

      merci pour tes encouragements Nicolas
      ma vie perso me rattrape un peu en ce moment…
      mais je vais faire mon possible pour essayer de continuer à poster

      bon courage pour la suite de tes études

  6. infirmierderea
    3 mars 2017 à 22 h 00 min #

    merci , effectivement j’en oubli parfois la base, méa-culpa… je le rajouterai dès que je trouve un moment, en essayant au passage de préciser également par quel « mécanisme » la célo induit une hyperkalièmie ;)

  7. Marion
    1 mars 2017 à 21 h 01 min #

    Bien intéressant ton article. Il faut peut être préciser, parce que c’est vraiment important, de ne jamais utiliser la célocurine lorsque le patient est en hyperkaliémie (quand on a la chance d’avoir un iono à temps).

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