PRISE EN CHARGE D’UNE ENTREE EN RÉANIMATION

POURQUOI PROTOCOLER « L’ENTREE »

Une entrée de réanimation, est souvent un acte programmé, plus rarement en urgence. Ceci étant ; il est de la responsabilité des IDE en poste de faire en sorte qu’il n’y est « pas de surprise ». Une entrée correctement cadrée peu se résumer en 2 idées majeur :

Anticipation – Coordination.

Certaines entrées peuvent être annoncées comme « light » d’autres comme beaucoup plus « chaude », cependant il n’est pas rare qu’une entrée dite « light » se dégrade rapidement, et/ou inversement. Il n’y à rien de plus agaçant qu’une entrée qui se passe mal, de part un manque de réactivité, ou d’anticipation ou parce que les acteurs se « marchent dessus ».

À l’inverse quoi de plus agréable et rassurant, pour un réanimateur que de voir une équipe soudé, qui « roule ».

Et pour l’équipe, que de savoir quoi faire, d’avoir tout « à portée de main » et de voir que tout se déroule parfaitement sans même avoir à se parler (dans un monde idéal) ; c’est ce vers quoi toute équipe doit tendre. Pour avoir une prise en charge fluide et optimale du patient.

Il est donc primordiale d’appliquer le principe de précaution, à savoir qu’on se prépare toujours « AU PIRE » quitte à ranger le matériel à posteriori, plutôt que d’être pris au dépourvu en plein action, et devoir sortir du box, courir après le temps.

Pour mémoire, chaque minute de perdue lors d’une réanimation, correspond à 10% de chance en moins de survie pour le patient. L’équipe à donc tout intérêt à être à l’aise dans l’exécution et le déroulement.

NB : Une entrée ne nécessite (normalement) pas 10 personnes dans le box…. 1 médecin, 2 IDE dans le BOX, (1 aux drogues, 1 au respi) ; 1 AS pour aider l’ide du box à correctement configurer son box pour l’entrée pour habiller le réa, scoper, courber, faire la traçabilité !

L’infirmier restant dehors aura en charge d’apporter les matériaux qui n’aurait pu être anticiper tel que BIS, PICCO, TOF, DIALYSE, etc….et l’AS de faire l’entrée administrative,  surveiller les autres patients et les courber le cas échéant.

Au delà de ce nombre, il y a plus de chance de se marcher dessus, générer de la déperdition d’informations entre les demandes du réanimateur et les actions des soignants. Et finalement perdre du temps…

NB: Je tiens à préciser que certe l’idée de fond reste commune à toute les réanimations, mais tout ceci est spécifique à mon service, j’irais même plus loin « à mon équipe », (je forme tout les nouveaux, en ce sens) mais il est fort probable que certains détails varie d’une réa à l’autre, en fonction des spécificités de chaque service, à vous, de vous adapter ;)

PRÉPARATION DU BOX – L’ANTICIPATION

La mise en place d’une bonne configuration de box avant l’arrivé du patient est la pierre angulaire au bon déroulement d’une entrée. En effet, selon la charge de l’entrée, un box de réanimation peu vite « se remplir » de soignants, comme de divers matériaux. Il est de la responsabilité de IDE du box, que celui ci soit prêt à recevoir dans de bonne condition, en d’autre terme, l’idée grossière est que ce n’est pas au moment ou le patient arrive qui faut se poser la question de ce qu’il manque ou pousser ce qui est au milieu du box. Cela DOIT être fait avant !!

Cela à un double avantage : toute l’équipe y verra clair, et ne sera pas gêner pour travailler, ce qui apporte une composante rassurante pour tous ! Et d’autre part un box déjà bien préparer permet de libérer une grande partie des ressources cognitive du soignant. Qui lorsqu’il n’est pas obligé de penser a ce qu’il manque dans son box et d’aller le chercher…..peu se concentrer sur la clinique de son patient, son évolution, et la coordination de son «équipe.

Ca peu paraître du l’ordre du détail, mais c’est ce qui fait toute la différence, en situation « d’urgence » ou l’on sort de sa zone de confort, entre la vraie efficacité et « la peu prêt ».

Capture d’écran 2016-12-24 à 13.15.06

Ainsi L’IDE en charge du box veillera donc à :

-        Tester et rapprocher son respirateur

-        Le placer « SUR SONDE »

-        Tester son aspi et l’accrocher l’aspiration sur le support (à coté des tuyaux du respi)

-        Sortir le BAVU + Filtre + Masque (qui reste dans son emballage) et le raccorder à l’O2

-        Y connecter le CAPNO

-        Dégager sa tète de lit (aucun fil ne doit gêner le passage au fond du box)

-        Poubelle ouverte et scotché

-        Anticiper avec le Réanimateur le coté de la VVC si possible

-        Cela peu paraître évident mais placer son ORCHESTRA du coté où la voie sera posé

-        Autant que faire se peu, avoir un coté SANG et un coté RESPI

-        Préparer les drogues et remplissage de base, pour faire face au « classique » COLLAPSUS, ACR, INDUCTION, etc….

(CE QUI VOUS ENGAGE A CONNAITRE PARFAITEMENT VOS DROGUES ADRÉNERGIQUES ET ANESTHÉSIQUES : DOSAGES, DELAIS D’ACTIONS, INDICATIONS, CONTRE INDICATIONS, EFFETS ATTENDUS et INDÉSIRABLES)

CONCERNANT LES DROGUES (elles sont à adapter bien entendu)

    • Adrénaline 1A  de 5 mg soit 5mg/5cc soit 1mg /cc (seringue de 5cc)
    • Adrénaline 1A de 1mg/10cc soit 0,1mg/cc

    Ceci afin de différencier physiquement les 2 dilutions, ainsi aucune possibilité d’erreur d’injection

    • Pur = seringue de 5cc
    • Dilué = seringue de 10cc
  • Ephédrine 1A +/- Atropine selon contexte
  • NAD 2A + PSE
  • Induction selon pathologie (cf. cours « ISR » et « les agents anesthésique »)
    • 1A Diprivan
    • 1A Célocurine
    • 1A Nimbex
    • 2A Kétamine
    • 2A Etomidate

     

    PSE sédation d’entretien (Hypno 50 / sufenta 250)

  • 1L de RINGER
  • 1L de Sérum phy

-        Rapprocher du box le CHARIOT D’URGENCE

 

 

L’ARRIVÉ DU PATIENT : AVOIR LES BONS GESTES ET SE PLACER CORRECTEMENT DANS LE BOX

Dans toutes les situations décrites ci dessous l’IDE RÉFERENT DU BOX devra être du coté de sa voie veineuse, ceci pour 3 raisons principalement : c’est L’IDE du box qui doit

-        Préparer ET injecter ses drogues afin d’éviter, de multiplier les manipulations par différents soignants et donc éviter les erreurs  (l’IDE réfèrent à préparer lui même et sait ce qu’il a dilué et dans quelle mesure)

-        Placer sur sa voie il pourra avoir une vison « périphérique » de son box, et pourra donc « coordonner » sans gêner les déplacements du second IDE, du MAR, et de son AS

-        Il pourra surveiller ses paramètres hémodynamique et respi (signalera toute anomalie à son MAR) et sera l’interlocuteur privilégié du MAR placé à la tète du patient qui lui dictera quoi pousser et en quelle quantité

L’IDE responsable du box à donc un rôle prépondérant il est « le chef d’orchestre » de la bonne mise en œuvre et de la chronologie des actions a entreprendre par l’équipe. De sorte à mettre son MAR dans les meilleurs conditions possible pour agir vite et bien.

A L’ARRIVÉ DU PATIENT – COORDINATION

-        Placer le lit correctement dans le box (centré) sans se coller au mur (environ 1m) et bloquer l’accès à la tète

-        Enlever la tête de lit

-        Scoper le patient, lancer une tension (et régler sur auto toute les min si nécessaire)

-        ECG 12 deriv

-        Vérifier sa voie d’abord (avec un vecteur suffisant)

-        En poser une seconde si possible

-        Avoir ses « drogues » à porté de main

EN TOUT TEMPS L’IDE DOIT AVOIR UNE VOIE DABORD PRETE ET FONCTIONNELLE BIEN IDENTIFIÉE AVEC UN VECTEUR.

Il est de la responsabilité de l’infirmier du box de s’assurer à chaque début de garde ou début de prise en charge, de l’accessibilité et la perméabilité de la voie d’urgence.

-        BAVU prêt et à porté de main, fonctionnel (capno monté) à la tête du patient

-        Si nécessaire

  • LVA (vérifier qu’il n’y a pas de corps étranger)
  • Evaluer l’état de conscience « Mr si vous m’entendez serrez moi la main ou ouvrez les yeux »
  • Canule de Guedel
  • penser à la naso-gastrique

 

PRÉPARATION DU MATÉRIEL ET DU PATIENT

La plus part des patients en entrant en réanimation va se voir équipé par 3 basiques, permettant la ventilation, le passage des drogues et le monitorage hémodynamique invasif, on va donc prendre soin de rapidement installer le patient correctement à savoir :

-        le remonter au somment du lit  et placer une lumière le cas échéant

-        régler la hauteur du lit de façon adéquate pour le MAR

-        faire ses champs si nécessaires

-        Monitorage tourné vers le réanimateur

-        mettre le patient en TRENDELENBURG (déclive 30°), au dernier moment

L’INTUBATION

Souvent en urgence, (estomac plein) suite à un épuisement, ou une altération de conscience, donc souvent tardive et avec risque de collapsus de reventilation.

  • Laryngo testé
  • Lame d’intubation T3 & T4
  • Sonde d’intubation  (à adapté en fonction de la corpulence et la pathologie – taille 7,5 mini) ballonnet testé
  • Capno +++++
  • Aspi testée et accrochée à porter de main avec sonde gainée verte montée (risque majeur d’inhalation lors de l’intubation)
  • Seringue de 20cc (pour gonfler le ballonnet)
  • Mandrin (intubation difficile)
  • Lac pour fixer la sonde
  • Compresse
  • Vitamine A
  • SNG Sortie
  • Drogues et anesthésique à porté de main
  • Monitorage tourné vers le réanimateur

Mise en Œuvre de la Séquence : Une chronologie bien précise

1-     Pré-oxygénation au masque (fait par le MAR ou IDE référent en son absence)

2-     Injection d’un hypnotique (IDE REF)

3-     Injection d’un curare d’action rapide (IDE REF)

NB : petite aparté concernant les drogues, dans le feu de l’action certains MAR ne voit pas tjrs l’IDE pousser les drogues, prenez donc l’habitude et de répéter ces phrases afin d’expliciter vos gestes.

Exemple : S’il vous demande de préparer du DIPRIVAN, vous le préparez, une fois terminer, vous vous mettez en place et dite a INTELIGIBLE VOIX :

IDE- « DIP PRET À ETRE INJECTÉ »

MAR- « INJECTE 60mg »

IDE – « 60 mg de DIP INJECTÉ »

De cette manière, il n’y a aucun doute sur le timing de la séquence d’induction, pour le MAR ;)

4-     Manœuvre de Sellick (à la demande du réanimateur) se tenir prêt (IDE 2nd)

5-     Intubation endo-trachéale (MAR)

6-     Gonfler le ballonnet (IDE 2nd)

7-     Se préparer au COLLAPSUS drogue placée sur le robinet proximal fermé (IDE REF)

 

LA VOIE VEINEUSE CENTRALE

  • Choix du KT Tri lumière
    • Jug Interne droite (16cm)
    • Jug Interne Gauche (20cm)
    • Sous Clav droite (16cm)
    • Sous Clav Gauche (20cm)
    • Fémorale droite ou gauche (20cm)
  • Matériel pour faire votre CHAMPS
  • Blouse + gants stériles + calot + masque
  • 3 champs collant ou 1 grand champ ORL
  • Capote + gel écho
  • Vecteur Sérum phy 250cc + tubulure simple
  • Bio G5% (la réa)
  • Tubulure orchestra
  • Rampe 4 voies (Bleu au patient)
  • 2 PSE + tubulure (avec NAD ou sérum phy)
  • 2 prolongateurs + 3 robinets
  • Lame et Aiguille droite
  • Compresses++
  • Seringue 10cc x2 + Trocart + 1 Sérum phy 100cc
  • Xylocaïne (si patient non sédaté) + aiguille orange et verte
  • Bac à aiguille
  • IV 3000 + VISULIN

PROTOCOLE DE MONTAGE DES VOIES :

Afin que les différentes lumières soient utilisées à bon escient et bien différenciées, L’IDE veillera à guider le Réanimateur à monter correctement les voies, à savoir : BLEU AU PATIENT !!

-  VOIE MÉDIANE (gros calibre) : Voie destinée à recevoir la rampe 4 voies, qui permettra les éventuels remplissage, nutrition et diverses perfusion ATB

  • 1 prolongateur + 1 robinet 3V + la rampe

-  VOIE DISTALE (petit calibre) : Voie destiné à recevoir une PSE d’insuline ou la sédation, ou encore du Sérum phy d’attente, et /ou toute injection en bolus proximale

  • 1 prolongateur + 1 robinet 3V + 1 PSE à minima

-  VOIE PROXIMALE (petit calibre) : Voie destinée à recevoir les AMINES UNIQUEMENT

  • 1 robinet 3V seulement (qui recevra les 2 PSE d’amines)

Ainsi dès l’entrée dans le box, l’infirmier (que se soit son box ou pas) pourra directement identifier la voie des amines car elle est la SEULE avec un seul robinet, les 2 autres voies ayant chacune 2 robinets.

ENFIN, L’IDE du box signale au réanimateur les éventuelles ESV au moment du passage du cathéter, en effet celles ci ne sont pas anodines, elles guident le placement du KT : TROP AVANCÉ DANS L’OREILETTE = ESV !!

-  NE PAS OUBLIER LA RADIO DE CONTROLE !!

NB : Cas du désilet n’est pas une voie centrale à proprement parler. C’est un système de très gros calibre, qui va permettre l’introduction rapide, de sondes et de cathéters divers.

 

LE CATHÈTRE ARTÉRIEL

  • Choix du KT art
    • Radial (8cm)
    • Fémoral (12cm)
  • Matériel pour faire votre CHAMPS
  • Blouse + gants stériles + calot + masque
  • 3 champs collants
  • Set de pression
  • Poche sérum phy souple
  •  Lame
  • Aiguille droite
  • Compresse
  • Seringue 10cc
  • Xylocaïne (si patient non sédaté) + aiguille orange et verte
  • Bac à aiguille
  • IV 3000 + VISULIN
  • Le câble de monitorage

-        Passer le scope en mode « STANDARD »

-        Faite le « 0 »

-        Régler vos alarmes

-        Enclencher le « VPP » si patient sédaté – ventilé à plus 7ml/kg – Sinusal

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2 Réponses à “PRISE EN CHARGE D’UNE ENTREE EN RÉANIMATION”

  1. Morgan
    25 janvier 2017 à 19 h 04 min #

    Bonjour,
    Pour la VPP, c’est plutôt le Vt qui est important et non la Vm. VC avec volume courant à min 7ml/kg.

    • infirmierderea
      26 janvier 2017 à 9 h 33 min #

      tout à fait , c’est le volume courant qui est en cause ou( Vt) , sauf erreur de frappe c’est ce qui est dans l’article
      je vais vérifier, merci , bonne journée

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