Fonctionnement électrique du cœur et ECG

Le cœur est composé de 2 cavités (cœur droit/gauche). A l’intérieur de ces cavités on 2 compartiments : oreillette/ ventricule

Chaque battement correspond à une même séquence 

Cœur droit :

Le sang pauvre en oxygène arrive au cœur par la veine cave.

-       Il y entre par l’oreillette droite, et en est chassé par sa contraction appelée systole auriculaire

-       Il se déplace dans le ventricule droit.

-       La systole ventriculaire (contraction des ventricules) propulse à son tour le sang du ventricule droit vers les poumons où il va se charger en oxygène.

Cœur gauche :

De retour au cœur par les veines pulmonaires.

-       Le sang s’accumule dans l’oreillette gauche

-       lors de la systole auriculaire, il passe dans le ventricule gauche

-       lors de la systole ventriculaire le sang est envoyé vers les organes par l’artère aorte.

Fonctionnement électrique :

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La contraction du myocarde est provoquée par la propagation d’une impulsion électrique le long des fibres musculaires cardiaques (le tissu nodal), elle est induite par la dépolarisation des cellules musculaires.

Le cycle comprend 2 phases:

-       La dépolarisation des cellules qui provoque la systole, la phase de contraction.

-       La repolarisation des cellules qui entraîne la diastole, la phase de relâchement qui permet le remplissage sanguin des cavités auriculaires et ventriculaires.

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Dépolarisation et repolarisation :

Dépolarisation :

L’onde P :

-       Dépolarisation des oreillettes (systole auriculaire = contraction des oreillettes).

L’espace PR ou espace PQ :

-       Temps de conduction auriculo-ventriculaire.

Le complexe QRS :

-       Dépolarisation des ventricules (systole ventriculaire = contraction des ventricules.

Repolarisation :

La repolarisation des oreillettes (diastole auriculaire = relâchement des oreillettes) : se produit pendant la dépolarisation ventriculaire.

Le segment ST :

-       Temps de repolarisation complète des ventricules

L’onde T :

-       Repolarisation des ventricules (diastole ventriculaire = relâchement des ventricules).

La repolarisation est plus longue en durée que la dépolarisation car la vitesse de conduction de l’onde de repolarisation est plus faible que celle de l’onde de dépolarisation.

Concordance physiologique :

Etapes :

-       L’impulsion électrique se propage dans le muscle cardiaque et induit sa contraction. Elle prend naissance dans le sinus (a)

-       puis se propage dans les oreillettes (b)

-       entraînant leurs contractions (systole auriculaire).

-       L’impulsion arrive alors au nœud auriculo-ventriculaire (AV)

-       une courte pause est alors introduite (permettant au sang de pénétrer dans les ventricules) (c)  juste avant la propagation dans les fibres constituant le faisceau de His.

-       Au passage de l’impulsion électrique (d)

-       les ventricules se contractent à leur tour (e) (systole ventriculaire).

-       Après la diastole (décontraction du muscle) les cellules se repolarisent (f).

Le faisceau de His est complétées par les fibres de Purkinje, qui grâce à leur conduction rapide, propagent l’impulsion électrique en plusieurs points des ventricules, et permettent ainsi une dépolarisation quasi instantanée de l’ensemble du muscle ventriculaire, ce qui assure une efficacité optimale dans la propulsion du sang.

Cette contraction constitue la phase de systole ventriculaire.

Puis suit la diastole ventriculaire (décontraction du muscle) ; les fibres musculaires se repolarisent et reviennent ainsi dans leur état initial.

Le positionnement des électrodes :

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-       La contraction des oreillettes se traduit sur l’ECG par une onde positive appelée onde P (a) c’est la systole auriculaire

-       Elle est suivie d’une courte pause correspondant à la temporisation effectuée par le nœud (AV). (remplissage)

-       La contraction brève et puissante des deux ventricules est représentée par trois ondes :

  • l’onde Q
  • l’onde R        =           systole ventriculaire
  • l’onde S

On parle alors de complexe QRS.

-       Q est la première onde négative en début de complexe  (pas toujours visible)

-       R est la deuxième onde, positive et de grande amplitude

-       la troisième étant l’onde S

L’onde T correspond à la repolarisation des cellules musculaires des ventricules (c). Entre cette onde et l’onde S se situe le segment ST.

 

Éléments de lecture d’un ECG :

Les régions explorées par les dérivations

-       V1/V2 : paroi du VD

-       V3/V4 : paroi antérieur du VG et du septum

-       V5/V6 : paroi latérale du VG

-       AVF : paroi inferieure

-       AVR : intérieur des cavités cardiaque (QRS tjrs négatif dans cette région)

-       AVL : paroi latérale du VG

 

  • Déterminer le rythme

-       Sinusal ou pas (onde P bien visible avant chaque complexe)

 

  • La fréquence :

Fréquence normal de 60 à 100 bts/min,  pour cela se référer au l’onde R (du QRS)

-       Tachycardie < 3 grand carreaux

-       Bradycardie > 5 grand carreaux

-       il suffit de compter combien de grands carreaux (5mm) séparent 2 complexes QRS.

NB: Pour connaitre « grossièrement » le rythme d’un electro, vous pouvez retenir que:

QRS tout les 1 carreau = 300 bpm

QRS tout les 2 carreaux = 150 bpm

QRS tout les 3 carreaux = 100 bpm

QRS tout les 4 carreaux = 75 bpm

QRS tout les 5 carreaux = 60 bpm

QRS tout les 6 carreaux = 50 bpm

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Soyez également attentif à: 

-       La régularité des ondes P

-       Espace entre les ondes P et les QRS sont égaux

-       Complexe QRS pour chaque onde P

-       Régularité des QRS

-       QRS fins (moins de 5 petits carreaux)

-       Segment ST : pas de sous ou sus décalage et toujours de la même longueur

-       Onde T : toujours présente et plus petite que la ½ de la hauteur du QRS et positive (penser aux troubles electrolytiques si ce n’est pas le cas)

L’analyse de l’ECG doit montrer autant d’ondes P que de QRS, chaque onde P entraînant un QRS fin. Le segment ST est isoélectrique

Troubles du rythme :

On les classe en trois groupes selon le point de départ du stimulus et selon la façon normale ou anormale dont il est conduit.

Les dérèglements du rythme sinusal.

Le rythme sinusal, qui est le rythme normal du cœur, se reconnaît sur l’électrocardiogramme à la succession régulière de l’onde P. et de l’onde Q. R. S. T. à une fréquence comprise entre 60 et 90 battements par minute chez l’adulte.

Les principales anomalies du rythme sinusal sont la tachycardie et la bradycardie sinusales.

  • La tachycardie sinusale est une simple accélération du rythme habituel entre 100 et 140 par minute chez l’adulte. Elle se retrouve notamment au cours des maladies cardiaques organiques :

-       Accompagne l’insuffisance cardiaque

-       elle se voit dans les phlébites et les embolies pulmonaires.

-       En dehors des cardiopathies organiques, on rencontre la tachycardie au cours des états fébriles et des maladies infectieuses.)

  • La bradycardie sinusale est un ralentissement du rythme habituel inférieur à 60 par minute.

-       Chez le sportif, la bradycardie est fréquente et est due à une réaction d’adaptation à l’exercice musculaire.

 

Les rythmes ectopiques. (Le stimulus prend naissance en dehors du nœud sinusal).

L’E. C. G. est indispensable à leur diagnostic précis.

A)   Les extrasystoles :

-       La variété la plus banale et la plus fréquente de rythme ectopique

-       se définissent comme des contractions prématurées du cœur.

-       Souvent sans traduction clinique

Chez les malades porteurs de maladies organiques du cœur, les extrasystoles n’ont pas le même pronostic de bénignité : elles peuvent faire craindre la survenue de troubles du rythme plus graves.

B)   Les tachycardies paroxystiques :

-       sont des accélérations cardiaques à cadence élevée qui surviennent par accès et dont le début et la fin sont brutaux.

-       Le cœur a environ 180 à 200 battements par minute.

 

Parmi les autres tachycardies :

-       flutter auriculaire (rythme régulier à 150 battements par minute)

-       fibrillation auriculaire : dans ce cas, le cœur bat rapidement, mais irrégulièrement

La tachycardie ventriculaire est une affection grave, qui peut conduire à la mort par collapsus circulatoire ou par fibrillation ventriculaire (inefficacité des ventricules).

On la rencontre surtout lors de l’infarctus myocardique et parfois au cours de l’intoxication aux digitaliques.

 

Les troubles de la conduction :

Le stimulus peut être ralenti ou interrompu en un point quelconque du tissu de conduction. Les troubles qui en résultent sont dénommés blocs.

-       Lorsque le trouble siège sur les branches du faisceau de His, il se produit un bloc de branche droit ou gauche.

-       Lorsque le trouble siège sur le faisceau de His proprement dit, la conduction entre l’oreillette et le ventricule est perturbée, et il en résulte un bloc auriculo-ventriculaire (B. A. V.) partiel ou complet.

Lorsque ce B. A. V. est complet, les oreillettes et les ventricules sont totalement indépendants les uns des autres.

Les oreillettes ont une cadence normale, et les ventricules ont un rythme lent. Ce « pouls lent» est responsable d’accidents nerveux comme les syncopes, surprenant inopinément le malade. L’évolution est imprévisible et peut aboutir à la mort subite, surtout si un traitement d’urgence n’est pas institué.

 

HYPERTROPHIES

Ceci est sans doute la partie la plus importante à mon sens en réanimation, personnellement c’est ce que j’utilise le plus au quotidien, à savoir, le réperage des « axes » du coeur sur le scope. Ceci demande un peu d’experience, et d’être corrélé à d’autres paramètres pour être « fiable ». Mais cela peu permettre à l’ide d’avoir une idée de la surcharge ou pas cardiaque de son patient, une forme de pseudo echo cardiaque, sans besoin de plus de matériel qu’un scope ;)

Je vous invite donc à bien prendre votre temps pour lire et comprendre cette section de l’article 

NB: un bon moyen de progresser dans la lecture des axes et de tenter une lecture, afin de determiner si le coeur droit ou gauche est surchargé. Puis d’attendre l’echo cardiaque pour confirmer ou infirmer votre hypothèse.

L’exploration des axes cardiaques, peu, entre autres, permettre également de reperer :

-       Cœur pulmonnaire (HTAP)

-       Emphyseme

-       Tamponnade

-       Surcharge auriculaire ou ventriculaire

-       Insuffisance valvulaire

Cependant, sachez que certains paramètres peuvent fausser leur interpretation, tel que par exemple la ventilation mécanique. A vous, de vous faire votre propre expérience, avec le temps vous saurez ce qui est à prendre comme un « faux positif » ou pas.

LES HT VENTRICULAIRE

Souvent retrouvé dans les valvulopathies, pour visualisé les hypertrophies, il faut être capable de calculer, ou du moins visualiser l’axe du cœur.

L’activation électrique, se déplace selon des « axes ». Par exemple les gros VG ont tendance avoir des axes gauche, les gros VD des axes droit, etc….

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Pour se faire, nous devons prendre en compte les dérivations bipolaire essentiellement, les unipolaire viendront simplement en appui, confirmer votre lecture.

Il existe 2 moyens de déterminer l’axe du cœur « de QRS » :

-       Il est perpendiculaire à la dérivation nulle, à savoir celle qui a autant de positivité que de négativité

-       L’axe du cœur à la direction de la dérivation la plus volté

Il est admis qu’un axe normal se situe entre 0° et 90°, ainsi si DI et aVF sont positif ont considère que l’axe du cœur est normal dans la cage thoracique.

Hypertrophie du VD= Axe droit, dévié au-delà de 90 ° sera extrêmes positif en DIII

Hypertrophie du VG= Axe gauche, dévié  DI extrêmement positif DIII extrêmes négatif

NB :  Par exemple, pour le cas où DI  serait négatif, avant de penser à un axe droit, vous devez dabord vous assurer qu’il n’y ai pas d’onde P négative également (inversement d’électrode soit d’une dextrocardie). Et HOP !! Un faux positif….. parmis tant d’autres….

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UN MOYEN ENCORE + SIMPLE est de regarder DI et AvF

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L’ECG permet également de différencié les surcharge diastolique, des surcharges systoliques.

  • Systolique = Onde T inversé en V5 ou V6 (pour le VG) V1 (pour le VD) avec une onde R tres ample (par ex dans les RAO serré)
  • Diastolique = onde T positive « classic » (par ex dans les insuffisances aortique)

Attention à l’utilisation de cette règle selon le contexte….. souffrance myocardique par exemple…

LES HT AURICULAIRE

Souvent la conséquence d’une cardiopathie dilatée, par augmentation de post charge, elles sont facilement repérable :

Hypertrophie AG= Onde P allongé (voir onde double)

Hypertrophie AD= Onde P ample

BREF !!!! en sommes vous l’aurez compris, en matière d’interpretation d’ECG, la première règle est qu’il n’y à pas de règle ^^ il faut être patient, croiser les diffèrentes informations pour tenter de s’appuyer plus que sur la simple lecture du tracé… (sinon nous serions tous cardiologues) les faux positif et/ou négatif sont a tout les coins de rues et chaque onde doit être pris avec des « pincettes ». Cependant le type d’information qu’il peut fournir peut etre (gardé dans un coin de votre esprit) si elle peut vous mettre sur une piste quant à l’évolution de votre patient ;)

 

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2 Réponses à “Fonctionnement électrique du cœur et ECG”

  1. infirmierderea
    10 mars 2018 à 11 h 27 min #

    bonjour Huguette, votre question est malheureusement bcp trop ouverte pour pouvoir y répondre
    de quels troubles parlez vous? de conductivité? du rythme?
    cela entraine differentes pathologie qui se manifeste de manière variée ou pas selon le type de trouble et la tolérance du patient….

  2. Neri Huguette
    9 mars 2018 à 20 h 11 min #

    quels risques y a t il ,quand l activite electrique du cœur gauche ,qui alimente le corps ,ne fonctionne plus ??
    Merci de me répondre

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