LA VENTILATION MÉCANIQUE

 

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE

Quels sont les réglages possibles sur les ventilateurs

  • FiO2 = Fraction inspiré en Oxygène (de 21 à 100%)
  • Vt= Volume courant = volume insufflé à chaque cycle dans les poumons

Habituellement ce volume est fonction du poids du patient, déterminé notamment par son poids. La base standard de réglage est de 8-10 ml / Kg. Ce qui signifie qu’un adulte de 70 Kg a besoin :   Vt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l

Cependant selon la pathologie, il sera mis en place des ventilations dites “protectrice” comprenant des volumes globalement plus faible, pour des raisons de pression intra alvéolaire.

  • Le débit inspiratoire

C’est la vitesse à laquelle se remplissent les poumons du patient. On peut également l’appeler vitesse d’insufflation du volume courant (robinet dont l’ouverture est réglable). Un bas débit permet de remplir lentement les poumons et d’éviter les pressions de crête élevées.

Un haut débit permet un remplissage rapide du poumon. A noter que le débit inspiratoire est un réglage (il est imposé au patient), alors que le débit expiratoire, dans la mesure où l’expiration est libre, est une conséquence de la mécanique du patient.

  • Fr = Fréquence respiratoire (attention il y a celle que l’on règle sur le 
ventilateur et celle qui est réellement délivrée par le ventilateur et qui 
peut être supérieure si le malade déclenche des cycles supplémentaires)
  • I/E = Rapport entre le temps inspiratoire et le temps expiratoire (exprimé en fraction ou en pourcentage) (Mais on s’en soucie moins 
actuellement, le réglage du débit d’insufflation étant plus important)

C’est la valeur du temps inspiratoire (Ti) divisée par celle du temps expiratoire (Te). Le temps inspiratoire (Ti) est le temps pendant lequel le volume courant est insufflé dans les poumons du patient Il est composé de deux parties :

  • une partie d’insufflation active au cours de laquelle il y a véritablement un transfert de gaz du ventilateur vers le patient

 

  • une partie d’insufflation passive au cours de laquelle l’insufflation active est terminée, mais l’expiration n’est pas commencée. Ce temps est appelé temps de plateau (Tpl) : la pression est maintenue dans les voies aériennes, mais le débit est nul

Le temps expiratoire (Te) est le temps pendant lequel la valve expiratoire est ouverte : le volume courant insufflé au malade pendant le Ti s’échappe.

Exemple: si Ti = 1 s et Te = 2 s  le rapport I/E = Ti/Te = 0.5.
Courbes de pression et de débit en ventilation à volume contrôlée

  • PEP = Pression expiratoire positive

C’est une pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l’expiration. Autrement dit, au lieu que l’expiration soit complètement libre, on fixe une pression de consigne (la pep). Au début de l’expiration, la pression qui était la pression de plateau en Vc diminue à mesure que le patient expire. Lorsque que cette pression a atteint la pression de pep, réglée, la valve expiratoire se ferme : une pression résiduelle constante est donc maintenue dans les voies aériennes.

Avantages :

En maintenant ouvertes certaines alvéoles en fin d’expiration, elle permet :
- une augmentation du recrutement alvéolaire
- une limitation du risque d’atélectasies en maintenant les alvéoles ouvertes.
- une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F.).
- une amélioration possible de la compliance thoraco-pulmonaire.

Inconvénients :
- Retentissement hémodynamique (diminution du débit cardiaque et du retour veineux)
- Augmentation du risque de barotraumatisme car augmentation de la pression moyenne (Le BAROTRAUMATISME est un accident touchant les tissus du corps humain, il est causé par un le changement de pression des gaz contenus dans le corps.)

Indications :
- SDRA, Collapsus alvéolaire, Œdème, mal asthmatique, certaines contusions pulmonaire.

Un niveau excessif de PEEP doit être évite pour différentes raisons :

-       risque de barotraumatisme (pneumothorax)

-       mauvaise tolérance cardiovasculaire : par diminution du retour veineux ou par augmentation de la postcharge du ventricule droit due à l’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (compression des vaisseaux pulmonaires par sur distension des alvéoles)

-       risque d’augmenter les pressions d’insufflation dans l’ARDS, si la compliance ne s’améliore pas sensiblement

-       augmentation de l’espace mort : par distension excessive des alvéoles normales

-       augmentation de l’eau extravasculaire pulmonaire : ce phénomène a été montre dans des études expérimentales, mais reste discute.

 

 

NB : Au cours de la ventilation mécanique, l’application d’une PEEP de

5 cmH2O se fait quasi de routine (PEEP ≪ physiologique ≫). Elle peut être utile pour prévenir la formation d’atélectasie (ex. : après laparotomie), et un tel niveau de PEEP n’a aucun effet secondaire.

Un niveau insuffisant de PEEP doit être évite pour différentes raisons :

-       L’ouverture et la fermeture des voies aériennes à chaque insufflation peuvent augmenter la réponse inflammatoire

-       le collapsus de certaines alvéoles peut accroitre le degré d’étirement (stress) des régions adjacentes

-       le collapsus alvéolaire peut diminuer la disponibilité en surfactant

-       l’application d’une PEEP suffisante permet de réduire la FiO2 et ainsi de minimiser la toxicité à l’oxygène

-       le maintien de l’hypoxie régionale alvéolaire pourrait être délétère

-       la PEEP peut diminuer le travail respiratoire du patient en ventilation spontanée (surtout en cas d’auto-PEEP).

 

  • Le Trigger

Le trigger est un moyen de mieux synchroniser les efforts inspiratoires du malade avec le ventilateur. Lorsque le malade est comateux ou bien sédaté voire curarisé, il subit complètement la ventilation : encore faut il que les réglages conviennent à ses besoins. Le métabolisme et la demande en oxygène peut en effet varier au cours de la journée (hyperthermie, hypothermie, début de sepsis). Dans toutes ces situations les besoins ventilatoires du malade vont pouvoir varier. Il est donc possible de laisser au malade la possibilité d’augmenter sa ventilation minute s’il en a besoin et de synchroniser chaque effort du malade avec le ventilateur. Il est donc préférable de lui laisser cette possibilité en utilisant un mode ventilatoire assisté contrôlé plutôt qu’un mode contrôlé seul. Le trigger offre donc au malade cette possibilité.

Il existe 2 types de trigger : en débit ou en pression.

  • Trigger en pression: lorsque que le malade créé dans le circuit 
inspiratoire une dépression inspiratoire dont la valeur est supérieure au 
seuil réglé, le ventilateur déclenche un cycle.
  • Trigger en débit : lorsque le malade en inspirant créé un certain débit 
dans le circuit ventilatoire, si ce débit est supérieur au seuil préréglé du trigger, le ventilateur apport un cycle ventilatoire au malade. Il est préférable d’avoir un trigger en débit. Lorsque le malade respire, une partie du débit continu entre dans les poumons : il se créé une différence de débit entre les 2 valves, que le ventilateur détecte et à la suite de laquelle il envoie un cycle. Avec le trigger en débit, il y a déjà un débit continu dans le circuit et le volume arrive « plus rapidement » au malade.

 

  • La pente

Elle est à l’aide inspiratoire, ce que le débit est à la ventilation contrôlée. Elle permet d’améliorer le confort du patient ventilé, en s’adaptant à sa mécanique ventilatoire (RC). La valeur de l’aide inspiratoire fixée est forcément atteinte, seule la façon d’y arriver est différente. Le patient lui-même lorsqu’il est suffisamment conscient et coopérant peut aider au réglage de ce paramètre, en se « prononçant » sur la façon dont il perçoit l’aide inspiratoire :
- il a l’impression de recevoir trop d’air d’un seul coup (il faut mettre un peu de pente),
- il a l’impression de manquer d’air (pente à ajuster sur la position 0 s)…

  • Le niveau d’aide inspiratoire :

C’est une valeur de pression en mbar fixée par l’opérateur. Lorsqu’un patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur les détecte, et il prend en charge la totalité ou seulement une partie du travail ventilatoire du patient, en ouvrant sa valve inspiratoire de façon à créer une surpression égale au niveau d’aide inspiratoire réglé. La valeur du volume courant peut varier. Ce qui est fixe, c’est la pression atteinte dans les voies aériennes du patient

Quels sont les paramètres à monitorer ?

  • La pression de crête

C’est la pression maximale atteinte pendant la phase d’insufflation active du Ti. Correspond à tout ce qui est pression dite « résistive » non extensible (sonde bouchée, circuit respi coudé, patient mord la sonde, tousse)

  • La pression de plateau.

C’est la pression mesurée par l’appareil au niveau de la pièce Y pendant la phase passive du temps inspiratoire Correspond aux pression dite « élastique » responsable des baro et volo-traumatisme (actéléctasie, bouchon sur une bronche souche, poumon blanc)

Quels sont les niveaux de pression que l’on mesure dans le poumon suivant le moment dans le cycle respiratoire ?

On prend comme référentiel la pression atmosphérique qui est le niveau dit O.

  • En fin d’expiration la pression dans la bouche s’équilibre avec la pression atmosphérique, qui s’équilibre avec la pression dans les alvéoles ; donc à la fin de l’expiration la pression est aux alentours de 0 cm d’eau.
  • A l’inspiration, le diaphragme se contracte et attire les poumons vers le « bas » entraînant une dépression et une entrée d’air dans les poumons : à la fin de l’inspiration, la pression dans les alvéoles est environ de -5cm d’eau. 
En ventilation spontanée : le niveau de pression dans les alvéoles est proche de 0, et légèrement négatif à l’inspiration. La pression alvéolaire varie selon le moment ou l’on se trouve dans le cycle respiratoire (grossièrement de 0 à -5 cm d’H2O), lorsque l’on respire calmement.

Notion de compliance pulmonaire

La compliance pulmonaire représente les propriétés élastiques du poumon. Si l’on met du gaz dans une enceinte élastique fermée, plus la quantité de gaz dans cette enceinte est importante, plus la pression augmente; suivant l’élasticité de cette enceinte et la pression que l’on y applique, le volume va augmenter plus ou moins.

Un moyen simple d’imaginer ce qui se passe dans les poumons est de raisonner sur un modèle mono-compartimental, c’est-à-dire de considérer que le poumon est une seule alvéole et de la comparer à un ballon de baudruche.
Plus on souffle dans un ballon plus il se distend et plus il se rapproche de la zone ou il peut exploser ; un moyen de mesurer son élasticité est DONC de la comparer à un ballon de baudruche et de calculer le rapport entre le volume mis dans le ballon et la pression qui en résulte : c’est la compliance

Notion de pression élastique et de pression résistive

La pression que l’on mesure dans le système thoraco-pulmonaire, varie dans le temps suivant le volume de mélange gazeux qui rentre dans cette enceinte.

Si l’on reprend le ballon de baudruche, les pressions vont varier dans le temps suivant que l’air se trouve au niveau du collet du ballon ou dans le ballon lui-même. Au départ on doit « souffler fort » pour ouvrir le collet (les pressions sont donc d’emblée élevées) puis une fois le collet ouvert il suffit de «souffler doucement » pour continuer à gonfler le ballon (la pression monte moins vite).

Les pressions résistives reflètent la force nécessaire pour ouvrir le collet du ballon et transposer au système thoraco-pulmonaire, c’est la pression dans les grosses bronches et la trachée.
Les pressions élastiques sont celles que l’on mesure dans le ballon lui-même, et en transposant sur le malade, c’est la pression dans l’alvéole.

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Pour finir, les pressions résistives sont le reflet des pressions dans les grosses bronches : elles sont représentées par la PRESSION DE CRETE.
Les pressions élastiques sont le reflet de la pression dans l’alvéole : elles sont représentées par la PRESSION DE PLATEAU.

Donc lorsque la pression de crête augmente, cela signifie que les résistances augmentent : cela traduit un problème au niveau des voies de conductions aériennes (obstruction de sonde, bronchospasme)

Lorsque la pression de plateau monte cela traduit soit par une chute de la compliance, soit par la présence une augmentation d’une hyperinflation : c’est donc un problème au niveau du parenchyme pulmonaire (pneumonie, pneumothorax) ou de réglage du respirateur (FR trop élevé, temps expiratoire pas assez long)

Notion d’espace mort (espace mort anatomique, espace mort instrumental)

Dans l’appareil respiratoire, il y a la bouche, les fosses nasales, la trachée, les grosses bronches (ESPACE MORT ANATOMIQUE) qui servent à conduire le mélange gazeux vers les alvéoles où se déroulent les échanges gazeux.

Lorsqu’un patient est intubé ventilé, la sonde d’intubation, le filtre et parfois le système d’aspirations clos constituent une zone supplémentaire qui ne fait que conduire le mélange gazeux mais sans participer aux échanges : C’EST L’ESPACE MORT INSTRUMENTAL.

 

Notion de barotraumatisme

Les pressions dans les poumons à l’état physiologique sont négatives. Le fait de ventiler avec un ventilateur en pression positive est « anti physiologique ». On sait maintenant que ventiler avec des pressions élevées est barotraumatique ou plutôt barovolotraumatique. Ainsi, au vue de nombreuses études, on sait qu’il ne faut pas que la pression de plateau, donc la pression alvéolaire ne dépasse 30-35 cm d’eau. La tendance est donc de ventiler avec des petits volumes courants, d’autant plus que le poumon est peu compliant car, dans ce cas, on atteint très vite le niveau maximum « toléré » pour la pression de plateau et donc « tolérable » pour l’alvéole.

 

Notion de PaCO2 et demande métabolique

Le niveau de ventilation doit être adapté aux besoins métaboliques, eux-mêmes dépendants de la température centrale et de l’activité musculaire respiratoire. Une inadéquation entre ventilation alvéolaire et production de CO2 est à l’origine d’une hypocapnie ou d’une hypercapnie.

Les risques de l’hypocapnie sont :

-       une baisse de l’inotropisme cardiaque (au même titre que l’acidose)

-       une abolition des phénomènes d’autorégulation du débit sanguin cérébral.

Donc une PaCO2 inférieure à 30 mm Hg est considérée comme dangereuse. La limite supérieure de la PaCO2 est mal définie sous anesthésie et il semble que des niveaux élevés d’hypercapnie puisse être tolérés chez le patient sain en dehors de toute défaillance cardio-vasculaire.

Notion de retentissement hémodynamique de la ventilation en pression positive

Une élévation de la pression moyenne intra-thoracique gène le retour veineux et tend à diminuer le débit cardiaque (Cf cours Interaction Cœur/poumon)

LE MATERIEL

Sonde d’intubation

Le numéro de la sonde représente le diamètre interne ; en général pour un homme on intube avec une sonde n°8 et pour une femme avec une sonde n°7,5.

EXTUBATION ACCIDENTELLE : attention à ne pas passer à côté Malgré les précautions prises pour maintenir la sonde dans la trachée, il arrive que celle-ci se déplace (mouvement de mâchonnement du malade, lors de changement du fil de fixation……). Un certain nombre de signe doit faire penser à l’extubation : chute de la spirométrie, bruit de gargarisme, bulle dans la bouche, nécessité de regonfler le ballonnet régulièrement alors qu’il est déjà sur gonflé et remontée de la sonde lors du gonflage. Tous ses signes doivent mettre la puce à l’oreille et nécessitent de vérifier l’intubation par le médecin notamment au moyen du laryngoscope. En effet nous avons constaté plusieurs cas d’extubation : l’infirmière constatant des fuites peut penser que le ballonnet n’est pas suffisamment gonflé où qu’il est poreux. Le ballonnet se trouve parfois entre les cordes vocales et en le gonflant, l’expulsion complète se produit.

SYSTEME D’ASPIRATIONS CLOS

Lorsque l’on aspire le malade, on est obligé d’ouvrir le circuit ventilatoire; pendant ce temps le malade n’est plus ventilé. Le SAC permet d’aspirer en maintenant l’étanchéité du circuit ventilatoire et en partie la ventilation du malade. On utilise ce système dans le service chez les patients atteints de SDRA, car certains sont ventilés avec des FiO2 élevées et risquent de désaturer lors de la déconnexion du circuit. On utilise également ce système lorsque les patients sont atteints d’une pneumonie nosocomiale pour éviter l’aérosolisation des bactéries lors des aspirations

LES SYSTEMES D’HUMIDIFICATION

Lorsque l’on respire, l’air est humidifié par l’humidité des muqueuses nasale, buccale et de l’arbre trachéobronchique. Le mélange gazeux apporté au malade lors de la ventilation est un mélange de gaz ou le degré d’humidité est nul (gaz muraux dits « secs »). Il est indispensable d’humidifier les gaz apportés par le ventilateur pour éviter un dessèchement de la muqueuse respiratoire ce qui favorise les bouchons. Il y a 2 moyens d’humidifier les gaz :

ü  Filtre échangeur de chaleur et d’humidité :

Plus le filtre à un volume interne grand, plus il participe à l’augmentation de l’espace mort instrumental.

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ü  Humidificateur chauffant (cocotte):

Ce système d’humidification se trouvant en aval de la pièce en Y, il ne participe pas à l’espace mort instrumental

ü  Quand utiliser un filtre, un humificateur ?


La tendance est d’utiliser uniquement des humidificateurs chauffants (Mais c’est plus cher : environ 20€ versus 1€). Dans le service, on réserve donc les humidificateurs chauffants aux malades atteints de SDRA, chez ceux qui ont tendance à avoir des sécrétions épaisses et/ou abondantes, chez les patients hypercapniques (pour réduire l’espace mort instrumental et diminuer l’hypercapnie).
Les filtres échangeurs de chaleurs et d’humidité sont contre indiqués en cas d’hypothermie, d’hémoptysie et de fistule brochopleurale

 

 

 

 

 

 

 

 

LES MODES VENTILATOIRES

Mode en volume, en débit, en pression

Il y a 3 façons de ventiler un patient. Ces 3 façons sont définies par la consigne principale que l’on règle sur la machine.
Ce peut être une ventilation en volume : dans ce cas on règle un volume minute et quoi qu’il se passe (pneumothorax, bronchospasme) le malade reçoit le volume minute. Il n’existe plus de ventilateur de ce type.

Cas de la réanimation d’Aubagne : ventilation en débit : dans ce cas la consigne principale est le débit. Ceci veut dire qu’à chaque cycle ventilatoire, le mélange gazeux va arriver au malade avec un débit préréglé. De la valeur du débit et du temps pendant lequel le débit est maintenu, dépendra le volume insufflé.

Ce peut être une ventilation en pression : dans ce cas la consigne principale est un niveau de pression. Du niveau de pression choisit, du temps pendant lequel le niveau de pression est maintenu, de la compliance pulmonaire et de l’effort inspiratoire du patient dépendra le volume insufflé.

Les modes utilisés couramment a la Réanimation d’Aubagne

ü  VAC

La ventilation en volume assisté contrôlé (VAC) est l’insufflation d’un volume courant préréglé à une fréquence imposée (VC), avec la possibilité pour le patient de déclencher des cycles respiratoires de volumes identiques à l’aide d’un trigger : il peut augmenter la fréquence mais le volume insufflé est imposé.

En cas d’arrêt respiratoire ou d’un effort inspiratoire insuffisant, le respirateur initie des cycles contrôlés pour assurer une ventilation minimale. Les cycles respiratoires délivrés par le respirateur lors de l’effort inspiratoire du patient ont les mêmes propriétés (volume ou pression, FiO2, I/E) que les cycles contrôlés.

  • Participation partielle du patient : la fréquence peut augmenter en fonction des appels inspiratoire du patient.
  • Les pressions provoquées par le volume courant peuvent varier, elles ne peuvent pas être contrôlées il faut donc les surveiller.

Le maintien d’une activité spontanée au cours de la ventilation assistée est un élément positif pouvant participer à la prévention de l’éventuelle atrophie des muscles respiratoires chez les patients soumis à une ventilation mécanique. De plus, ce mode permet au patient d’augmenter sa ventilation minute par rapport à ses besoins.

En revanche, le travail développé pour déclencher des cycles supplémentaires peut être responsable d’un épuisement des muscles respiratoires, si le trigger est difficilement déclenchable. Un ventilateur offrant une VAC avec un trigger sensible, un débit d’insufflation important supérieur au débit d’appel du patient, doit permettre une meilleure tolérance de ce mode.

  • Exemple de réglage en VAC suivant le type de pathologie

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ü  VACI : Le volume assisté contrôlé intermittent à aide inspiratoire

(quasiment plus utilisé)

La ventilation en volume assisté contrôlé intermittente à aide inspiratoire (VACI) est l’insufflation d’un volume courant préréglé à une fréquence imposée (VC), on a donc des cycles délivré régulierement, avec la possibilité pour le patient d’intercaler des cycles spontanées (VS) assistés par une pression d’aide inspiratoire (AI) entre les cycles imposés du respirateur. Le respirateur va synchroniser ses cycles mécaniques à la ventilation spontanée du patient.

En cas d’arrêt respiratoire ou d’un effort inspiratoire insuffisant, le respirateur initie des cycles contrôlés pour assurer une ventilation minimale.

  • Participation partielle du patient : le patient pourra prendre autant de cycles spontanés qu’il aura d’appels inspiratoires. La fréquence peut augmenter en fonction des appels inspiratoire du patient.
  • Les pressions provoquées par le volume courant peuvent varier, elles ne peuvent pas être contrôlées il faut donc les surveiller.

Ce mode permet d’autoriser une activité ventilatoire spontanée (diminution de la sédation), facilite le sevrage souvent débuté par une diminution progressive de la fréquence imposée des cycles mécaniques. Il diminue, par le biais de la synchronisation, les pressions dans les voies aériennes.

ü  VIV : Ventilation imposé variable

Ce mode est une sorte de VACI « flexible », adapté à la performance du patient. Contrairement à la VACI , la VIV permet une ventilation machine seulement si le travail du patient en spontanée passe sous le seuil de ventilation/minute minimale  qui doit être effectuée de toute façon.

Si le patient respire spontanément ce volume, l’appareil n’intervient pas. Si le patient n’atteint pas cette ventilation/minute, l’appareil déclenche des cycles mécaniques. Dans ce mode, on peut passer, sans intervention manuelle sur les réglages, de la ventilation mécanique spontanée complète. Ce mode est particulièrement adapté aux patients avec des fluctuations de la conscience et/ou des centres respiratoires.

ü  VSAI-PEP

Il s’agit d’une ventilation spontanée à aide inspiratoire (VS-AI) associé à une pression positive expiratoire durant l’expiration(PEP), afin d’augmenter le volume résiduel, d’éviter aux alvéoles de se collaber, de prévenir une hypoxie par augmentation de la surface d’échange, de permettre au patient d’inspirer un mélange gazeux humidifié de composition fixe et choisie et enfin de monitorer précisément la ventilation, en l’encadrant par des alarmes (alarmes de ventilation minute, de tachypnée, … ), ainsi que par des sécurités (ventilation d’apnée…).

En outre l’AI réalise un support de pression au cours de la VS, afin de permettre au patient de vaincre aisément les résistances induite par l’appareillage. Plus la pression est basse et plus l’activité spontanée du patient est importante. Le patient respire dans un circuit pressurisé, de niveau variable et réglable. Ce mode, très utilisé au cours du sevrage, ralentit la fréquence spontanée et augmente le Vt tout en diminuant la consommation d’oxygène et le travail respiratoire. L’AI retarde ou empêche la fatigue des muscles respiratoires.

L’autoflow de drager

Si l’AutoFlow ® n’est pas enclenché, le respirateur travaille avec un flux constant réglé par l’utilisateur (« Débit inspiratoire »).

Si l’AutoFlow ® est enclenché, c’est le respirateur qui module constamment (pendant toute l’inspiration) le débit inspiratoire pour l’adapter à la compliance pulmonaire du patient.

Pour ce faire, le respirateur va choisir un flux dégressif permettant de travailler à pression constante pendant tout l’inspiration. Cette pression est limitée par l’alarme de pression haute! Celle-ci prend donc une importance toute particulière puisqu’elle influence directement la ventilation (alors qu’on pense ne paramétrer qu’une alarme) !!!

Le gros avantage de cette option est d’éviter l’apparition de pics de pressions dus à la résistance du tube endotrachéal et des voies respiratoires.

L’autre particularité de l’AutoFlow ® est la possibilité qu’a le patient de faire varier le flux inspiratoire: comme le respirateur s’occupe de maintenir une pression d’insufflation et non un débit, le patient peut:

  • augmenter ce débit par un effort inspiratoire plus grand
  • diminuer ce débit par un effort inspiratoire plus petit
  • inverser ce débit par un effort expiratoire

Enfin le patient y trouve donc un gain de confort très important: Le respirateur s’adapte en permanence au variation d’effort inspiratoire (et même à une expiration) pendant tout le temps inspiratoire.

Par contre, ces variations de débits pendant l’inspiration peuvent évidemment entraîner des variations du volume courant (Vt). Il est donc capital de bien régler les alarmes hautes et basses de volume courant et de volume minute.

Que choisir ? Un mode en pression ou en débit

Le mode en débit semble plus « sécurisant » car on assure un volume courant constant.

Avec un mode en pression, suivant les modifications de compliance du système thoraco-pulmonaire (toux, encombrement, bronchospasme, pneumothorax ou simplement réveil du malade), la pression pourra être plus ou moins rapidement atteinte et le volume courant va parfois chuter de façon dramatique.

Cas de réanimation d’Aubagne : En pratique dans le service, les patients sont ventilés en mode VAC (débit assisté contrôlé) (on assure un certain Vt, assisté = laisse au malade la possibilité de prendre des cycles supplémentaires de ceux programmés). Lorsque le patient a une autonomie plus importante on passe en AI (aide inspiratoire) puis VS et extubation.

Les ALARMES

Les alarmes sont des moyens pour alerter le personnel soignant en cas d’anomalies. Encore faut il que ces alarmes soient activées ou réglées.

Ainsi il faudra surveiller les pressions : la Pression de crête est le reflet des résistances => reflète l’état des grosses bronches ; la pression de plateau est le reflet de la pression alvéolaire; c’est cette pression qu’il faut surveiller car lorsqu’elle est trop élevée, cela signifie que la ventilation est « traumatique » pour le poumon et créé des lésions. Ces mesures peuvent être faites de façon ponctuelle et manuellement. Enfin, certaines mesures en continue peuvent être encadrées par des alarmes qui s’autodéclenchent lorsque les seuils sont dépassés.

Alarme de volume : 
Sur le ventilateur, on règle un certain volume courant ou un volume minute. Idéalement il faut régler les alarmes de volume à ± 20% de la valeur de base : ex si Volume minute réglé à 10l/min mettre les alarmes inférieur à 8l/min et l’alarme supérieure à 12l/min.

Capture d’écran 2017-06-08 à 23.16.01

 

  • Cas de la réanimation d’Aubagne :

Il est très important lorsque l’on ventile dans un mode en débit, que les alarmes de pression soient bien réglées. En effet le volume courant est constant. En cas de modification de la compliance, les pressions vont pouvoir être plus élevées et les alarmes doivent alors prévenir le soignant du problème. Donc en mode débit, n’oublions pas de régler les alarmes de pression.

Les alarmes de pression

Capture d’écran 2017-06-08 à 23.17.42

 

Autres types d’alarmes : 
Ventilation d’apnée : lorsque le malade est en AI, s’il ne fait aucun effort inspiratoire pendant un certain temps (temps d’apnée à régler dans les alarmes ; en général 20 secondes), le ventilateur reprend une ventilation en mode assisté contrôlé.

ALARMES MÉCANIQUE

ü  Communic.MEDIBUS inop : le cable MEDIBUS et déconnecté ou déféectueux

ü  FiO2 basse ou haute : le capteur FiO2 demande à etre re calibré ou changé

ü  Mélangeur inop : changer de respirateur rapidement

ü  Mesure débit inop : re calibrer le capteur de débit / le capteur de debit est plein de condensation ou eau

ü  Mesure O2 inop : re calibrer la cellule fiO2 ou la changer

ü  PEP haute : valve expiratoire défectueuse, filtre machine colmaté, changer le respi si besoin

ü  Sonde obstruée : le ventilateur delivre de trop petit volume soit parce que le patient lutte contre , soit car il fait un bouchon muqueux

ü  Ventilation d’apnée : le patient a fait une apnée trop longue le respirateur passe en VAC, venir RÉARMER l’alarme pour repasser en VS.

ü  Vt partiellement délivré : à cause d’une limitation de tps ou de pression, le patient n’a pas reçu le volume pré-réglé, cela peu signifier que le patient se désadapte (Ti trop court, ou debit inspiratoire trop faible)

LES ASPIRATIONS TRACHEALES

Avant l’aspiration trachéale était réalisée de façon systématique à chaque tour des infirmières. Hors, ce geste n’est pas sans risques (lésion traumatique de l’arbre trachéobronchique, risque de désaturation, de bradycardie etc……).
Le malade doit être aspiré s’il en a besoin. Comment le savoir ?

Il suffit de regarder la courbe de débit ou de pression en expiration : lorsque l’aspect de la courbe n’est pas linéaire et comporte des rebonds, c’est qu’il y a des sécrétions (gêne à l’expiration).

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DESATURATION BRUTALE SOUS VM

-       Causes possibles

  • Atélectasie
  • Pneumothorax
  • Malade désadapté
  • Mécanique : Déconnexion dans le circuit ventilatoire
  • Instabilité hémodynamique

-       CAT :

  • Auscultation
  • Vérification du ventilateur, du circuit ventilatoire
  • Radiographie pulmonaire

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6 Réponses à “LA VENTILATION MÉCANIQUE”

  1. Ludivine . D
    14 février 2019 à 22 h 36 min #

    Bonjour mon père été en train de décédé avec une «PEP HAUTE !! » sur la machine au moment où le Vt est passé de 157 à 500 , cela signifie quoi ? Et quand il est décédé sur la machine il y avait écris «  FUITES » merci de me répondre c’edt Vraiment important

    • infirmierderea
      24 février 2019 à 19 h 59 min #

      bonsoir, ludivine, je suis vraiment désolé pour votre papa….. concernant vos questions, comprenez que ce blog n’a pas pour vocation d’entretenir ou stigmatiser les énevements tragiques de l’entourage des patients, en ce sens, et surtout en tant que personnel « para-médical » je n’ai médico-légalement, pas le droit, de porter une quelconque interprétation au sujet des vos inquiétudes….et j’en suis navré….

      Par contre, il est du ressort de l’équipe « médical » qui prend en charge votre papa, d’éclairer vos interrogations, je vous invitent à leur poser vos questions de vive voix… rassurez vous, tout de meme, car les perturbations des paramètres ne sont pas rare au cours d’un accompagnement en fin de vie…..

      je vous souhaite bien du courage dans cette épreuve… amicalement

  2. Solène
    11 juillet 2018 à 22 h 23 min #

    Bonjour,

    Quelles sont vos sources ou formation?

    Cordialement Solène

    • infirmierderea
      11 juillet 2018 à 23 h 51 min #

      bonjour solene,

      mes formations? c’est à dire? pouvez vous developper? je suis un Infirmier DE tout ce qu’il y a de plus classique
      mes sources , elles etaient multiples à l’époque où j’ai fait ces fiches
      essentiellement le site SFAR & MAPAR qui de souvenir été tres fournis sur tout type de sujet concernant la réanimation

      mes lectures non exaustives (celles qui m’ont le plus marqué)
      - Guide pratique du monitorage
      - manuel de reanimation
      - ventilation artificielle
      - l’infirmiere en reanimation
      - protocole MAPAR
      - les cours du DU réa sur marseille
      - les cours du DE IADE par un ami

      j’espere avoir répoondu à vos interrogations
      bonne fin de journée

  3. Virgin Willow
    11 juin 2018 à 21 h 58 min #

    Bonjour,

    Il est peut être intéressant de mentionner que l’aspiration trachéale peut provoquer un dérecrutement alvéolaire (surtout quand il y a une PEP) d’où l’intérêt du bouton ‘aspiration’ sur certains respirateur qui compensent alors la perte de volume en maintenant une PEP constante.

    Que dirait-tu d’un chapitre ‘surveillance’ en mentionnant qu’en mode volumétrique (que tu appelle en débit) on doit surveiller les pressions et inversement en mode barométrique (en pression), il faut surveiller les volume expirés et la fréquence respiratoire ?

    Cordialement,

    • infirmierderea
      12 juin 2018 à 9 h 26 min #

      effectivement il y a tjrs certains aspect qui pourraient etre précisé en ce sens
      merci de l’avoir souligné

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