LA VNI

 

La ventilation non-invasive

La VNI en pression positive, correspond à l’association une CPAP et une aide inspiratoire (AI) le plus souvent (VS – AI + PEP = Bi – PAP). La VNI peut permettre si elle est mise en place de façon suffisamment précoce d’éviter le recours à l’IOT.

PEP (Pression Expiratoire Positive)

La pression expiratoire positive a pour conséquence une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). La PEP entraine une augmentation de l’oxygénation par diminution de l’inhomogénéité des rapports ventilation/perfusion, une augmentation de la compliance du système respiratoire, et une diminution du travail respiratoire. De plus d’autres effets circulatoires intéressant la pré-charge et la post-charge peuvent être ajoutés.

AVANTAGES ET LIMITES

Avantages

-       Diminution des complications liées à la ventilation invasive, en particulier liées à la sonde d’intubation.

-       Diminuer les complications infectieuses, notamment les pneumopathies

-       Diminuer l’utilisation de sédatifs

-       Améliorer le confort et la communication avec le patient

-       Evite les traumatismes laryngés et trachéaux associés à l’intubation  endotrachéale et la trachéotomie.

Limites

Bien que la VNI soit une « ventilation à fuite », il faut les minimiser le plus possible : en effet, la tolérance de la ventilation est inversement proportionnelle à l’intensité des fuites, qui représente un des principaux facteurs d’échec de la technique. Une erreur classique souvent commise en présence de fuite importante, est d’augmenter systématiquement les niveaux d’AI, car cette augmentation ne fera que majorer les fuites et donc l’inconfort et la mauvaise tolérance du patient conduisant le plus souvent à l’échec de la technique. Il faut donc en priorité, tenter d’améliorer l’étanchéité du masque.

D’autre part,  il faut éviter de dépasser des pressions d’insufflations supérieures à 25 cmH2O (niveau d’aide inspiratoire + PEP), car au-dessus de ces valeurs le risque de dilatation gastrique et donc de reflux (Inhalation+++) devient majeur. En effet, la pression d’occlusion du sphincter supérieure de l’œsophage est habituellement entre 25-30 cmH2O.

INDICATIONS

Le principal objectif de la VNI est d’assurer une assistance ventilatoire efficace. Cette suppléance ventilatoire doit améliorer les échanges gazeux, la ventilation alvéolaire, et diminuer le travail des muscles respiratoires afin d’éviter la survenue d’un épuisement musculaire. De plus, la VNI grâce à son mode PEP, peut être utilisé dans les ICG (OAP) de sorte à modifier la pré & post charge ventriculaire, permettant ainsi de soulager le travail du cœur et donc le besoin en O2 du myocarde.

  • Décompensation aiguë de BPCO
  • AAG
  • Œdème aigu pulmonaire cardiogénique
  • Pneumopathie hypoxémiante sur monde hypercapnique
  • Acidose non compensé PH inf à 7,35 ou PCO2 sup à 55 mmHg
  • Immunodéprimés et transplantés d’organes solides
  • Sevrage de la ventilation mécanique chez le patient BPCO
  • Postopératoire de chirurgie thoracique

CONTRE-INDICATIONS

Le succès de la VNI dépend principalement du bon choix de l’indication. En effet, il s’agit d’une technique qui ne peut être réalisée que chez un patient coopérant avec une bonne protection des voies aériennes supérieures. Le non-respect des contre-indications peut aggraver l’état respiratoire du patient en précipitant le recours à l’intubation.

Réglages, modalités ventilatoires

Une des caractéristiques principales de la VNI est qu’il s’agit d’une «ventilation à fuites ». En effet, la présence quasi-constante de fuites en VNI nécessitera une approche spécifique lors de l’utilisation des modes de ventilation classique. En effet, en cas de fuites, la pression consigne sera maintenue ce qui permettra de délivrer un volume courant approprié ; de plus la synchronisation patient-machine est habituellement bonne, et l’association d’une PEP à l’aide inspiratoire permet de réduire l’effort et le travail respiratoire.

Les réglages souvent recommandés lors de la mise en route de la VNI sont l’utilisation comme mode ventilatoire de l’aide inspiratoire avec initialement un faible niveau d’assistance (5-10 cmH2O) qui sera mieux toléré et accepté par le patient et qui sera progressivement augmenté jusqu’à 15-20 cmH2O jusqu’à obtenir un volume courant entre 7 et 10 ml/kg avec une fréquence respiratoire entre 15 et 25/min. L’adjonction d’une PEP de 5 à 10 cmH2O est recommandée en cas d’hypoxémie majeure et pour contrebalancer l’effet délétère de la présence d’une PEP intrinsèque importante avec hyperinflation dynamique.

Le réglage du trigger inspiratoire est également important en VNI. Il est fondé sur le principe d’une valve fermée dite « à la demande », contre laquelle le patient doit développer un effort pour atteindre une dépression mesurée dans le circuit du respirateur (cas des respirateurs portable ELYSSE).

Il existe des systèmes plus récent, avec des mécanismes plus sensibles, ouverts, et reposant sur le signal de débit. (Cas des EVITA XL). Il s’agit de « triggers en débit » (flow-by) fonctionnent en détectant le début de l’effort inspiratoire du patient, comme étant la différence entre le débit d’entrée délivré en continu dans le circuit du respirateur et le débit de retour mesuré dans le bloc expiratoire.

AUTO- DELENCHEMENT

La présence de fuites peut entraîner un auto-déclenchement, qu’il faudra savoir évoquer devant une augmentation inopinée de la fréquence respiratoire. Ce phénomène pourra être observé avec les deux types de système en présence d’une PEP externe. La présence de fuites lors de l’utilisation d’un système en pression, entraînera l’impossibilité pour la machine de maintenir le niveau de PEP externe souhaité, avec une chute de la pression dans le circuit qui sera faussement interprétée comme un appel inspiratoire du patient, entraînant des cycles d’auto-déclenchements.

NB : Dans le cas d’un système en débit, un auto-déclenchement pourra également survenir, mais la PEP externe pourra être maintenu. La baisse du seuil de sensibilité du système de déclenchement, c’est-à-dire l’augmentation du seuil du débit de déclenchement permettra de maintenir le niveau de PEP externe et éliminera l’auto-déclenchement.

EFFORT INEFFICACE

Une autre raison pour le patient de ne pas déclencher le respirateur peut être l’apparition d’efforts inefficaces liés à un niveau de PEPi important et/ou à un réglage inadéquat de l’Aide. En général, cela survient lors de pressions d’insufflations trop élevées. La vidange de ces « trop grands volumes » va nécessiter des temps expiratoires plus prolongés que ceux dictés par la fréquence respiratoire propre du patient, entraînant le déclenchement de l’effort suivant bien avant le retour à la position d’équilibre du système respiratoire. Entrainant une majoration de l’hyperinflation pulmonaire souvent déjà présente (effet deletere sur la pré-charge ventriculaire).

NB : Au cours d’une décompensation respiratoire les patients ont une grande demande ventilatoire de sorte à pouvoir compenser leur acidose, ainsi ils devraient logiquement tous être en Hyperventilation. Si un patient à un FR inférieure à 20/ min (durant une décompensation) il sera donc important de surveiller, ses courbes de débit, à la recherche d’un décroché signant l’effort inefficace, de sorte à ne pas majorer une hyperinflation. (cela pourra être confirmé par l’introduction d’une sonde œsophagienne).

DESYNCHRONISATION

La présence de fuites en VNI peut provoquer un dysfonctionnement du déclenchement de l’inspiration et donc une désynchronisation patient-machine. Il est donc très important d’essayer de minimiser ces fuites. Dans le cas spécifique de l’aide inspiratoire, lorsque le seuil de déclenchement expiratoire ne peut être atteint, plusieurs solutions sont possibles : augmenter le seuil de déclenchement expiratoire (trigger expiratoire), fixer une limite de temps inspiratoire maximum (Timax) courte de l’ordre de une seconde, voire passer dans un mode assisté, qui permet d’emblée de régler le rapport I/E.

SURVEILLANCE

La surveillance est essentiellement clinique. Une VNI qui satisfaisante est associée à :

-  une diminution de la fréquence respiratoire

-  une diminution du balancement thoraco-abdominale

-  une diminution de la sensation de dyspnée

- une normalisation du PH et de la PCCO2 a la gazométrie

A l’opposé, un patient qui garde une fréquence respiratoire élevée, qui manifeste un asynchronisme permanent avec le respirateur sera probablement un candidat à l’intubation. De plus, la nécessité du maintien d’une FiO2 supérieure à 0,6 pour obtenir une saturation au-dessus de 90 % est aussi prédictive d’échec de la VNI.

 

A RETENIR

-  Efficacité +++ dans les décompensations de BPCO, l’œdème aigu du poumon cardiogénique hypercapnique

-  La « ventilation à fuites » est l’une des caractéristiques principales de la VNI.

-  La VNI permet parfois d’éviter l’IOT et si non, de raccourcir les durées de ventilation en permettant une extubation plus précoce.

-  la VNI peut être délétère si elle entraine un retard de l’intubation lorsque l’effet de la technique a été mal réalisé.

NB : L’intubation ne doit pas être retardée chez un patient ne s’améliorant pas sous VNI.

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2 Réponses à “LA VNI”

  1. Virgin Willow
    11 juin 2018 à 21 h 41 min #

    Il me semble que VS-AI + PEP ≠ BI-PAP

    La Bi-PAP, Biphasic Positive Airways Pressure est une ventilation à 2 niveau de PEP. C’est plus un principe de ventilation qu’un mode ventilatoire à proprement parler. On peut ventiler le patient en VS-AI + BIPAP ou en VAC + BIPAP.

    Le principe consiste à ventiler le patient sur une PEP (ex 5cmH2O) pendant un certain temps (ex 30mn) puis de le faire ventiler sur une PEP différente (ex 10 cmH2O) pendant un autre temps (ex 45mn). On recommence ensuite le cycle. La différence de PEP modifie la forme des alvéoles et facilite le drainage des mucosité, saleté ou autres qui tapissent les alvéoles.
    C’est donc très efficace sur un patient très sécrétant ou avec une pneumonie.

    A noter BiPAP est une marque déposé par DRÄGER.
    on retrouve la BI-PAP dans les respirateur SIEMENS sous le nom Bi-Level Ventilation.

    En espérant t’avoir aidé.

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