le T.O.F – monitorage de la curarisation

La transmission neuromusculaire comprend l’ensemble des phénomènes permettant la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire et conduisant à la contraction musculaire.

A l’approche de la fibre musculaire, l’extrémité de l’axone perd sa gaine de myéline et devient proche d’une zone spécialisée du muscle appelée « plaque motrice ». Ils sont séparés par un espace étroit d’environ 50 nm, appelé fente synaptique. L’ensemble constitue la jonction neuromusculaire, ou se trouvent des récepteurs. L’occupation de ce récepteur par des curares inhibe la transmission neuromusculaire et provoque ainsi une paralysie réversible

MODE D’ACTION DES CURARES

CURARE DÉPOLARISANT (Celocurine)

Les curares dépolarisants entraînent une dépolarisation de la membrane post synaptique comparable à celle liée à l’action de l’acétylcholine mais de durée prolongée. L’installation du bloc dépolarisant se caractérise par un état d’excitation avec fasciculations des fibres musculaires lié à l’activation aléatoire des terminaisons nerveuses. La dépolarisation de la plaque motrice s’accompagne de l’apparition d’une zone d’inexcitabilité en périphérie de celle- ci qui empêche la propagation des potentiels d’action.

CURARE NON DÉPOLARISANT (les autres)

Les curares non dépolarisants agissent en se fixant de manière compétitive avec l’acétylcholine sur les mêmes sites. Ils EMPECHENT la contraction musculaire, on aura donc pas de fasciculation à l’induction du fait de l’abolition des potentiels d’actions synaptique.

Les curares non dépolarisants diffèrent essentiellement par la vitesse d’installation du bloc neuromusculaire qui est corrélée à leur puissance. Plus celle-ci est importante, plus le délai d’action est court et prolongé

NB : En cas de dépolarisation prolongée, le muscle va s’enrichir en ions sodium mais va perdre des quantités importantes de potassium dans le secteur vasculaire, qui peuvent expliquer l’augmentation de la kaliémie observée.

 

 

CURARISATION RESIDUELLE

L’optimisation du rapport effet/dose doit être une priorité en matière de curarisation, de nombreuses études montrent que la curarisation résiduelle est une complication fréquente, avec les conséquences respiratoire qui en découlent.

SURVEILLANCE DU BLOC

STIMULATION NERVEUSE

Les curares agissent en bloquant la transmission au niveau de la jonction neuromusculaire ; le monitorage de la curarisation repose sur le principe de la stimulation nerveuse en amont et la mesure de la réponse en aval au niveau musculaire.

Différentes intensités seront utilisé selon le site :

-       NERF FACIAL : 30 à 40 mA

-       NERF CUBITAL : 40 à55 mA

Il n’y a pas de sens réel, pour la pose des électrodes mais il est préférable pour que le signal soit optimal, que le négatif soit en position distale c’est à dire le NOIR le plus loin du cœur.

 

NB : le dégraissage de la peau à l’alcool améliore les conditions de stimulation nerveuse.

TRAIN DE QUATRE OU TOF

Consiste à 4 stimulations chacune séparé d’une demi seconde, ce mode de stimulation repose sur l’observation que l’augmentation de la fréquence de stimulation s’accompagne de l’apparition d’une fatigue musculaire liée à la diminution de la libération d’acétylcholine à chaque impulsion en cas de bloc non dépolarisant . Lors de l’installation d’un bloc non dépolarisant les quatre réponses ont tendance à diminuer progressivement en commençant par la quatrième réponse

NB : L’existence d’une seule réponse signifie que la force musculaire est comprise entre 0 et 10 % de la valeur contrôle, la réapparition de la deuxième réponse correspond à une force musculaire comprise entre 10 et 20 %. La quatrième réponse réapparaît quand la force musculaire atteint au moins 25 % de la valeur contrôle

ESTIMATION CLINIQUE

Pendant longtemps, en peropératoire, l’anesthésiste s’est contenté d’estimer la curarisation « approximativement » en surveillant les changements de pression d’insufflation lors de la ventilation contrôlée ou en attendant la survenue de mouvements du patient .

Le test clinique le plus sensible reste l’impossibilité de retirer un abaisse langue placé entre les dents mais ce test n’est que peu employé en raison du degré important de coopération qu’il demande de la part du patient.

EFFETS DES CURARES

Pendant de nombreuses années, la stimulation du nerf cubital associée à la mesure de la réponse de l’adducteur du pouce a été systématiquement utilisée pour monitorer la curarisation, alors que les différents muscles de l’organisme répondent différemment à la fois en termes de délai d’installation, de durée et d’intensité de la curarisation

Muscles respiratoire : sont plus résistants aux effets des curares non dépolarisants que les muscles périphériques Ainsi une dose de curare tout juste suffisante pour entraîner la paralysie de l’adducteur du pouce n’entraînera pas de paralysie complète du diaphragme. Il en va de même pour les muscles laryngés, ce qui explique qu’il soit possible d’observer lors des inductions, une paralysie incomplète des cordes vocales alors que les muscles adducteurs du pouce le sont.

(Le réanimateur gueule sur l’infirmier pensant qu’il n’a pas curarisé le patient, alors qu’en fait le réa n’a simplement pas évalué et n’a pas assez attendu avant de jeter son tube) 

SITE DE STIMULATIONS

- nerf cubital

- nerf fascial

- nerf tibial postérieur

EN PRATIQUE

TOF

1)   MARCHE / ARRET

2)   PCT (COMPTE POST TETANIQUE)

3)   TRAIN DE QUATRE

4)   FONCTION SECONDAIRE

5)   SYNBOLE FONCTION SECONDAIRE

6)   CALIBRATION

7)   SYSTEME EN MARCHE

8)   ETAT DE LA PILE

9)   ERREUR INTERNE

10  SIGNAL SONORE DE STIMULATION

11) CAPTEUR D’ACCELERATION

12) RESISTANCE TROP ELEVÉE

13) ELECTRODE

14) STIMULATION

15  MODE DE STIMULATION

16) FREQUENCE DE STIMULATION

19) TWICH DE CONTROLE

22) TOUCHE DE CALIBRATION

LES SYMBOLES D’ERREURS

syb1Un clignotement du symbole du capteur d’accélération lors de la calibration avertit l’opérateur d’un signal instable ou trop faible. Il est recommandé d’augmenter manuellement le courant de stimulation.

syb2Le clignotement de ce symbole indique une mauvaise connexion du câble de stimulation ou un câble de stimulation défectueux.

syb3 Ce symbole signale une résistance cutanée trop élevée.
L’endroit du placement des électrodes de stimulation doit être nettoyé/dégraissé ou rasé. De plus, une mauvaise qualité voire la péremption des électrodes de stimulation peut également être à l’origine de cet avertissement

syb4Si ces deux symboles clignotent en même temps la connexion du câble de stimulation aux électrodes est à contrôler ; le plus souvent il n’y a aucun câble de stimulation relié au TOF-Watch® S.

 

 

 

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